Πόνος
Η διεθνής οργάνωση για την μελέτη του πόνου (International Association for the study of pain), ορίζει ως πόνο «μια δυσάρεστη αίσθηση κα συναισθηματική εμπειρία συνδεδεμένη με πραγματική ή δυναμική ιστική βλάβη».
Ο πόνος είναι πάντα υποκειμενικός. «Πόνος είναι ότι ο ασθενής λέει ότι πονάει». Ο πόνος διακρίνεται σε οξύ και χρόνιο.
Η διάκριση αυτή παίζει σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση ασθενών με καρκίνο, γιατί το κάθε είδος χρήζει διαφορετικής αντιμετώπισης.
- Ο οξύς πόνος, οφείλεται σε διέγερση των υποδοχέων του πόνου και συνήθως υποδεικνύει ταχύτατη εξέλιξη της νόσου.
- Ο χρόνιος πόνος, οφείλεται σε χρόνια παθολογική διεργασία, είναι συνεχής και εξελισσόμενος σε ένταση (Payne, Gonzales, 1998).
Ο πόνος βάση των νευροφυσιολογικών μηχανισμών πρόκλησης, διακρίνεται: στον σωματικό πόνο, τον σπλαχνικό πόνο, τον νευροπαθητικό πόνο και τέλος στον πόνο που προέρχεται από τον συνεχή ερεθισμό του συμπαθητικού συστήματος.
Ο πόνος σαν σύμπτωμα αποτελεί ίσως ένα από τα πιο οδυνηρά και πολύπλοκα προβλήματα που παρουσιάζονται στους ασθενείς. Ειδικότερα σε αυτούς του τελικού σταδίου. Ο πόνος αποτελεί προσωπική και υποκειμενική υπόθεση που μπορεί να περιγραφεί με χιλιάδες λέξεις.
Για να μπορέσει λοιπόν ο γιατρός να παρακολουθήσει τις διακυμάνσεις του πόνου στο χρόνο, χρησιμοποιεί ειδικές κλίμακες με τις οποίες ο ασθενής μπορεί να διαβαθμίσει τον πόνο του. Ο πόνος καθορίζεται συνήθως ρωτώντας τον ασθενή για το πώς είναι ο πόνος και τοποθετώντας το επίπεδο του πόνου σε μια κλίμακα.
Στους ενήλικες ασθενείς η κλίμακα είναι συνήθως μια αριθμητική μέτρηση ανάμεσα στο 0 και το 10, με το 0 να σημαίνει ''απουσία πόνου'' και το 10 να αντιπροσωπεύει ''τον χειρότερο πόνο που μπορεί να φανταστεί κανείς''.
Επειδή τα παιδιά μπορεί να μην είναι ικανά να αντιληφθούν την έννοια των αριθμών και πώς μπορεί να σχετίζονται με τον πόνο, στην περίπτωσή τους χρησιμοποιείται μια παιδιατρική κλίμακα πόνου. Αυτή η κλίμακα περιέχει τις εκφράσεις του προσώπου τους.
Συνήθως παρουσιάζονται στο παιδί έξι πρόσωπα εκ των οποίων το πρώτο πρόσωπο αντιπροσωπεύει την χαρούμενη έκφραση και το 6ο πρόσωπο περιγράφει ένα πρόσωπο που κάνει μορφασμούς από τον ανυπόφορο πόνο.
Τόσο η κλίμακα των ενηλίκων όσο και η παιδιατρική κλίμακα πόνου τοποθετούνται μπροστά στον ασθενή και τους ζητείται να δείξουν ή να δηλώσουν το επίπεδο του πόνου το οποίο περιγράφει όσο καλύτερα γίνεται, το πόσο πονάνε. Σε συνδυασμό όμως και με την κλινική εξέταση ώστε να μπορέσει να παρέμβει παρέχοντας την καλύτερη δυνατή αγωγή.
Με μια σειρά κατάλληλων ερωτήσεων ο ασθενής βοηθείται να περιγράψει με λεπτομέρεια ότι αισθάνεται σε σχέση με τον πόνο χωρίς να περιορίζεται σε ένα απλό ναι ή όχι. Ο καρκινικός πόνος εκτός από την ταξινόμηση του με βάση τους νευροφυσιολογικούς μηχανισμούς πρόκλησης, μπορεί να ταξινομηθεί σε μια σειρά συνήθων επώδυνων συμπτωμάτων του πόνου, οι οποίες οφείλονται είτε σε διήθηση από τον όγκο, είτε συνδέονται με την θεραπεία της νόσου (ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία, χειρουργική επέμβαση), ή μη σχετιζόμενες με την νόσο ή την θεραπεία.
Αντιμετώπιση του πόνου
Η συχνότητα εμφάνισης πόνου σε ασθενείς με καρκίνο αρχομένου σταδίου είναι 30-40%, ενώ στο τελικό στάδιο ανάλογα με την εντόπιση της νεοπλασίας, κυμαίνεται σε ποσοστό 80-90%.
Αντίθετα με την αντίληψη ότι ο πόνος συμβαδίζει με τον καρκίνο και είναι αναπόφευκτο κομμάτι του, ο πόνος μπορεί και πρέπει να αντιμετωπίζεται, με στόχο την εξασφάλιση ποιότητας ζωής στους καρκινοπαθείς και όταν ο καρκίνος είναι τελικού σταδίου, αξιοπρέπεια στο θάνατο.
Η ανακούφιση του καρκινικού πόνου συχνά κρίνεται ανεπαρκής από τους ασθενής. Οι λόγοι είναι ότι: α) δεν γίνεται ορθά η αξιολόγηση του καρκινικού πόνου, β) δεν ακολουθεί ο ασθενής τις ενδεδειγμένες κατευθύνσεις, γ) δεν του παρέχεται η κατάλληλη ψυχοκοινωνική υποστήριξη που χρειάζεται.
Αξίζει να σημειωθεί πως εξίσου σημαντικός παράγων με την θεραπεία είναι και ο ψυχο-κοινωνικός. Είναι τεράστια τα οφέλη τόσο αναλγητικά όσο και για θεραπευτικά, όταν ο ασθενής: εμπιστεύεται, πιστεύει, στηρίζεται και τέλος ελπίζει. Ο γιατρός πρέπει να έχει αυτόν τον ρόλο που είναι καταλυτικός, στην καλλιέργεια και εδραίωση ενός τέτοιου κλίματος, εμπιστοσύνης και ελπίδας.
Μεγάλη συμμετοχή στην αναλγητική θεραπεία έχουν τόσο το νοσηλευτικό περιβάλλον, όσο και η οικογένεια. Το γεγονός αυτό επιρρίπτει στο γιατρό αλλά και στους ειδικούς την πρόσθετη ευθύνη της εκπαίδευσης και συμβουλευτικής κατάρτισης. Ο πόνος αντιμετωπίζεται με ειδική θεραπεία, την φαρμακευτική αγωγή, τις επεμβατικές μεθόδους και άλλες εναλλακτικές θεραπείες.
1. Ειδική Θεραπεία
- Ακτινοθεραπεία: Η εφαρμογή της προϋποθέτει σωστή επιλογή των ασθενών και εμπειρία ώστε να δρα πραγματικά ανακουφιστικά ώστε να μη δημιουργούνται ή να επιδεινώνονται ήδη υπάρχοντα προβλήματα. Η αναλγητική ακτινοθεραπεία, θα πρέπει πάντα να συνδυάζεται με φαρμακευτική αναλγητική αγωγή από το στόμα, γιατί το αποτέλεσμα δεν είναι άμεσο. Έχει πολύ καλά αποτελέσματα στην ανακούφιση του πόνου από μεταστατική νόσο στα οστά. Αποτελεί τη μέθοδο εκλογής όταν υπάρχει πόνος από συμπίεση του νωτιαίου μυελού γιατί είναι λιγότερο επεμβατική από την χειρουργική αποσυμπιέσει και έχει μικρότερα ποσοστά θνητότητας και θνησιμότητας.
- Xειρουργική θεραπεία: Η θέση της βρίσκεται κυρίως στην Αντιμετώπιση του πόνου από συμπίεση του νωτιαίου μυελού όταν δεν μπορεί να εφαρμοστεί η ακτινοθεραπεία.
2. Φαρμακευτική Αγωγή
Τα φάρμακα τα οποία χρησιμοποιούνται με σκοπό την ανακούφιση του πόνου του καρκινοπαθούς είναι: τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, τα βοηθητικά αναλγητικά και τα οπιούχα (WHO 1996). Η χορήγηση των φάρμακων αυτών πρέπει να έχει σαν σκοπό την πρόληψη του πόνου. Έτσι ο ασθενής για να είναι ελεύθερος πόνου 24 ώρες το 24ωρο, επιτυγχάνεται με την χορήγηση σταθερής δοσολογίας σε σταθερά χρονικά διαστήματα.
- Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη: Από τους ιστούς οι οποίοι συμμετέχουν στην νεοπλασματική διαδικασία εκκρίνονται μεγάλες ποσότητες ουσιών (προσταγλανδινών), που είναι οι νευροδιαβιβαστές του πόνου, με συνέπεια να ευαισθητοποιούν τις νευρικές απολήξεις. Τα φάρμακα αυτά αναστέλλουν την παραγωγή μιας άλλης ουσίας (κυκλοξυγενάση), που είναι η βασική υπεύθυνη για την παραγωγή τους. Με τον τρόπο αυτό ελαττώνεται η ένταση του πόνου, όταν αυτός δεν οφείλεται στην συμπίεση νευρικών δομών.
- Βοηθητικά αναλγητικά: Ο όρος «βοηθητικό αναλγητικό» περιγραφεί ένα φάρμακο, του οποίου η αρχική ένδειξη είναι διαφορετική από την ανακούφιση του πόνου, αλλά μπορεί να δράσει σαν αναλγητικό σε ορισμένες επώδυνες καταστάσεις. Η κατηγόρια αυτή περιλαμβάνει τα αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά, νευροληπτικά, μυοχαλαρωτικά, αντισταμινικά, ψυχοτρόπα, κορτικοειδή, αυμπαθολυτικά και τους αναστολείς ασβεστίου.
- Οπιούχα: Τα οπιούχα μπορούν να χωριστούν σε δυο κατηγόριες: ήπια και ισχυρά. Στα ήπια ανήκει η κωδείνη ενώ στα ισχυρά η μορφίνη.
3. Επεμβατικές Μέθοδοι
Είναι απαραίτητες μόνο στο 10-15% των ασθενών με καρκινικό πόνο δεδομένου ότι το 85-90- ανακουφίζεται με φαρμακευτική αγωγή. Οι επεμβατικές μέθοδοι πραγματοποιούνται με δυο τεχνικές τις μη νευρολυτικές και στις νευρολυτικές τεχνικές.
- Μη νευρολυτικές τεχνικές: Η νωτιαία χορήγηση φάρμακων, ειδικότερα των οπιούχων, χρησιμοποιείται ευρέως στην ανακούφιση του ανεξέλεγκτου έντονου πόνου. Η διαδικασία έχει να κάνει με την υποδόρια εμφύτευση καθετήρα, ανάλογα με την εντόπιση του πόνου. Οι προκαθορισμένες εκχύσεις δόσεων φαρμάκου, επιτυγχάνουν την δυνατότητα έλεγχου του πόνου όταν αυτός αυξάνεται γρήγορα και προοδευτικά. Τέλος στις μη νευρολυτικες τεχνικές περιλαμβάνονται οι αποκλεισμοί των νεύρων-πλεγμάτων καθώς και η τεχνική Tens (transcutaneous electrical nerve stimulation).
- Νευρολυτικές τεχνικές: Xρησιμοποιούνται σε ελάχιστες δύσκολες περιπτώσεις νευροπαθητικού πόνου, όταν το προσδόκιμο επιβίωσης είναι λιγότερο από ένα έτος, όταν ο πόνος δεν ανακουφίζεται με φαρμακευτική αγωγή ή άλλες αναισθητικές τεχνικές, και τέλος όταν η επώδυνη περιοχή είναι περιορισμένη. Οι πιο σημαντικές νευρολυτικές τεχνικές είναι η χημική ριζοκτομή, η νευρόλυση μεσοπλεύριων νεύρων, η νευρόλυση κοιλιακού πλέγματος και τέλος η διαδερμική χορδοτομή.
4. Άλλες Εναλλακτικές Θεραπείες
Ο γιατρός ή ο νοσοκόμος μπορεί να σας συστήσουν να δοκιμάσετε άλλες θεραπείες παράλληλα με τη φαρμακευτική αγωγή που σας χορηγείται, προκειμένου να ανακουφιστείτε περισσότερο από τον πόνο. Οι ασκήσεις χαλάρωσης συμβάλλουν στη μείωση του πόνου.
Πολλοί άνθρωποι πιστεύουν ότι τα κρύα ή ζεστά επιθέματα, το μασάζ και η ξεκούραση βοηθούν στην ανακούφιση του πόνου. Η μουσική ή η τηλεόραση μπορεί να αποσπάσουν την προσοχή σας από τον πόνο.
Τα μέλη της οικογένειάς σας μπορεί να θέλουν να βοηθήσουν στην εφαρμογή αυτών των θεραπειών. Αυτές οι θεραπείες θα συμβάλλουν στην αποτελεσματικότητα των φαρμάκων και θα σας ανακουφίσουν από άλλα συμπτώματα αλλά δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται αντί της φαρμακευτικής αγωγής.