Αναπαραγωγική και Σεξουαλική Υγεία
Εννοιολογικές Προσεγγίσεις
Η αναπαραγωγική υγεία ορίζεται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Π.Ο.Υ.) ως μια κατάσταση φυσικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας, σε όλους τους τομείς που σχετίζονται με το αναπαραγωγικό σύστημα, σε όλα τα στάδια της ζωής.
Σύμφωνα με τη διάσκεψη του Καΐρου (1994) «η αναπαραγωγική υγεία είναι μια κατάσταση πλήρους φυσικής, πνευματικής και κοινωνικής ευεξίας και όχι μόνο η απουσία νόσου ή ζητήματος που αφορά στο αναπαραγωγικό σύστημα και στη λειτουργία του.
Οι άνθρωποι πρέπει να απολαμβάνουν υγιείς και ικανοποιητικές σεξουαλικές σχέσεις, καθώς και να έχουν τη δυνατότητα να επιλέγουν το πότε και υπό ποιές συνθήκες θα αναπαραχθούν.
Επίσης, οι άνθρωποι θα πρέπει να έχουν πρόσβαση σε υψηλού επιπέδου υπηρεσίες οικογενειακού προγραμματισμού και αντιμετώπισης ζητημάτων υπογονιμότητας.
Ακόμα, στο πλαίσιο αναπαραγωγικής υγείας υψηλού επιπέδου, οι μητέρες θα πρέπει να φέρουν σε πέρας κάθε εγκυμοσύνη με ασφαλή και αξιοπρεπή τρόπο. Τέλος, η αναπαραγωγική υγεία αφορά και στη σεξουαλική υγεία και στην προάσπισή της, με την εξασφάλιση ποιοτικών ανθρώπινων σχέσεων» (UN 1995).
Ο ορισμός της αναπαραγωγικής υγείας που διατυπώθηκε στη διάσκεψη του Καΐρου και παρουσιάζεται πιο πάνω είναι πολύπλοκος και περιλαμβάνει μεταξύ άλλων και τη σεξουαλική υγεία.
Η εξέταση της αναπαραγωγικής υγείας σαν ξεχωριστό θέμα Δημόσιας Υγείας καθιερώθηκε αργότερα σαν αποτέλεσμα καταστάσεων, όπως η πανδημία του AIDS, η αύξηση των σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων, καθώς και του μεγαλύτερου ενδιαφέροντος του κοινού σε θέματα όπως η βία απέναντι σε γυναίκες και κορίτσια.
Η έννοια της αναπαραγωγικής υγείας υπονοεί ότι το άτομο είναι σε θέση να βιώνει μια ικανοποιητική και ασφαλή σεξουαλική ζωή, καθώς και ότι έχει την ικανότητα να αναπαράγει και την ελευθερία να αποφασίζει αν, πότε και πόσο συχνά το πράττει. Αλληλένδετες με αυτές τις έννοιες είναι το δικαίωμα της γυναίκας και του άνδρα για ενημέρωση και πρόσβαση σε ασφαλείς, αποτελεσματικές, προσιτές και αποδεκτές μεθόδους οικογενειακού προγραμματισμού της επιλογής του, και το δικαίωμα για κατάλληλες υπηρεσίες παροχής υγιεινής φροντίδας, που επιτρέπουν στις γυναίκες να βιώσουν ασφαλή εγκυμοσύνη και κύηση.
Μια ακόμη αλλαγή που πρωτοαναφέρθηκε τότε ήταν ο καθορισμός 15 βασικών αρχών του Π.Ο.Υ., πάνω στις οποίες βασίστηκε ο καθορισμός του προγράμματος δράσης, που ενσωματώνουν τη συσχέτιση των ανθρώπινων δικαιωμάτων με τα θέματα αναπαραγωγικής υγείας.
Αυτά τα δικαιώματα περιλαμβάνουν την αναγνώριση της προάσπισης της ισότητας των φύλων και της ενίσχυσης της θέσης των γυναικών σε σχέση με τον τερματισμό κάθε είδους βίας κατά των γυναικών, καθώς και τη διαβεβαίωση της ικανότητας της γυναίκας να ελέγχει και να καθορίζει τα θέματα που σχετίζονται με τη γονιμότητα και με τη σεξουαλικότητά της. Αργότερα, στο ειδικό τμήμα της διάσκεψης των Ηνωμένων Εθνών το 1999 (UN 1999), επανακαθορίστηκε ως κεντρικός ο στόχος της παγκόσμιας πρόσβασης στις υπηρεσίες αναπαραγωγικής υγείας.
Επίσης, στην Παγκόσμια Σύνοδο του Σεπτεμβρίου του 2005 (UN 2005), οι κυβερνήσεις παγκοσμίως επαναδεσμεύτηκαν για την επίτευξη καθολικής πρόσβασης στις υπηρεσίες αναπαραγωγικής υγείας μέχρι το 2015.
Η αναπαραγωγική υγεία θεωρητικά δε θα έπρεπε να είναι δύσκολο να επιτευχθεί. Υπάρχουν μέθοδοι αντισύλληψης που εμποδίζουν τις ανεπιθύμητες εγκυμοσύνες. Απλές τεχνολογίες, που υπήρχαν για πολλά χρόνια, κάνουν τη γέννηση των παιδιών τον 21ο αιώνα -θεωρητικά- πολύ ασφαλή.
Οι άνθρωποι μπορεί να μαθαίνουν τεχνικές που επιτρέπουν το ασφαλές σεξ και να καθιστούν τη μείωση των περισσότερων από τα σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα πολύ εύκολη. Ακόμα και η μόλυνση από τον ιό HIV δεν επιφέρει πια αναπόφευκτα το θάνατο. Παρ’ όλα αυτά, το περιθώριο βελτίωσης του επιπέδου της αναπαραγωγικής υγείας παγκοσμίως παραμένει μεγάλο.
Σεξουαλικά και Αναπαραγωγικά Δικαιώματα
Σύμφωνα με το άρθρο 96 της πλατφόρμας δράσης υπέρ των γυναικών, που αναπτύχθηκε στην Τέταρτη Παγκόσμια Διάσκεψη των Ηνωμένων Εθνών για τη Γυναίκα στο Πεκίνο το 1995, τα ανθρώπινα δικαιώματα των γυναικών περιλαμβάνουν το δικαίωμά τους να έχουν τον έλεγχο και να αποφασίζουν ελεύθερα και υπεύθυνα σχετικά με θέματα που αφορούν στη σεξουαλικότητά τους, συμπεριλαμβανομένης της σεξουαλικής και αναπαραγωγικής υγείας, χωρίς εξαναγκασμό, διάκριση και άσκηση βίας.
Η ισότητα στις σχέσεις μεταξύ ανδρών και γυναικών σε θέματα σεξουαλικών σχέσεων και αναπαραγωγής, συμπεριλαμβανομένου του απόλυτου σεβασμού της ακεραιότητας του προσώπου, προϋποθέτει αμοιβαία συγκατάθεση και κοινές ευθύνες, όσον αφορά στη σεξουαλική συμπεριφορά και στις συνέπειές της.
Διεθνείς οργανώσεις, όπως η Διεθνής Ομοσπονδία Οικογενειακού Προγραμματισμού (Δ.Ο.Ο.Π./International Planned Parenthood Federation - IPPF), διατύπωσαν σεξουαλικά και αναπαραγωγικά δικαιώματα, τα οποία απορρέουν από το διεθνές δίκαιο των δικαιωμάτων του ανθρώπου.
Το Ταμείο των Ηνωμένων Εθνών για τη δημογραφία (UNFPA) και ο Π.Ο.Υ. αναγνώρισαν το Χάρτη της IPPF για τα σεξουαλικά και αναπαραγωγικά δικαιώματα το 1995. Ο Χάρτης των Σεξουαλικών και Αναπαραγωγικών Δικαιωμάτων της Διεθνούς Ομοσπονδίας Οικογενειακού Προγραμματισμού (Δ.Ο.Ο.Π./ IPPF) βασίζεται σε 12 δικαιώματα, τα οποία είτε στηρίζονται σε διεθνή όργανα ανθρωπίνων δικαιωμάτων, είτε η Δ.Ο.Ο.Π. θεωρεί ότι συνεπάγονται αυτών.
Αυτό εξασφαλίζει την εγκυρότητα που έχουν τα σεξουαλικά και αναπαραγωγικά δικαιώματα ως ανθρώπινα δικαιώματα, εφαρμόζοντας διεθνώς αποδεκτή ορολογία από τις συνθήκες των ανθρωπίνων δικαιωμάτων, που φέρουν το κύρος του διεθνούς νόμου, σε σεξουαλικά και αναπαραγωγικά θέματα. Τα 12 Σεξουαλικά και Αναπαραγωγικά Δικαιώματα, όπως ορίζονται στο Χάρτη της Δ.Ο.Ο.Π. είναι:
- Το δικαίωμα στη ζωή, που σημαίνει, μεταξύ άλλων, ότι η ζωή καμίας γυναίκας δεν πρέπει να τεθεί σε κίνδυνο λόγω μιας εγκυμοσύνης.
- Το δικαίωμα στην ελευθερία και ασφάλεια του ατόμου, που αναγνωρίζει ότι κανένα άτομο δεν πρέπει να υποστεί ακρωτηριασμό των γυναικείων αναπαραγωγικών οργάνων, αναγκαστική εγκυμοσύνη, στείρωση ή έκτρωση.
- Το δικαίωμα στην ισότητα και στην απελευθέρωση από κάθε μορφής διάκριση, που συμπεριλαμβάνει και τη διάκριση σε σχέση με τη σεξουαλική και αναπαραγωγική ζωή του ατόμου.
- Το δικαίωμα στην ιδιωτική ζωή, που σημαίνει ότι όλες οι ιατρικές υπηρεσίες σεξουαλικής και αναπαραγωγικής υγείας οφείλουν να είναι εμπιστευτικές και ότι όλες οι γυναίκες έχουν δικαίωμα να αποφασίζουν αυτόνομα για τις αναπαραγωγικές τους επιλογές.
- Το δικαίωμα στην ελευθερία σκέψης, που συμπεριλαμβάνει την ελευθερία από την περιοριστική ερμηνεία θρησκευτικών κειμένων, πιστεύω, φιλοσοφιών και εθίμων, ως μέσων υποτίμησης την ελευθερία της σκέψης σε σχέση με τη σεξουαλική και αναπαραγωγική ιατρική φροντίδα και άλλα θέματα.
- Το δικαίωμα στην πληροφόρηση και στην εκπαίδευση σε σχέση με τη σεξουαλική και αναπαραγωγική υγεία για όλα τα άτομα, συμπεριλαμβανομένης και της πρόσβασης σε ολοκληρωμένη πληροφόρηση για τα οφέλη, τους κινδύνους και την αποτελεσματικότητα όλων των μεθόδων ρύθμισης της γονιμότητας, ώστε όλες οι αποφάσεις να λαμβάνονται με βάση την ολοκληρωμένη, ελεύθερη και πληροφορημένη συγκατάθεση του ατόμου.
- Το δικαίωμα επιλογής γάμου ή όχι και της δημιουργίας προγραμματισμένης οικογένειας.
- Το δικαίωμα απόφασης εάν ή πότε μπορεί να αποκτήσει κάποιος παιδί.
- Το δικαίωμα στη φροντίδα και στην προστασία της υγείας, που συμπεριλαμβάνει το δικαίωμα στην καλύτερης δυνατής ποιότητας ιατρική φροντίδα των πελατών, και το δικαίωμα να είναι ελεύθεροι από παραδοσιακές συνήθειες που είναι επιζήμιες για την υγεία.
- Το δικαίωμα στα οφέλη της επιστημονικής προόδου, που συμπεριλαμβάνει το δικαίωμα στους χρήστες των σεξουαλικών και αναπαραγωγικών υπηρεσιών υγείας να έχουν πρόσβαση σε νέες τεχνολογίες που αφορούν στην αναπαραγωγική υγεία, οι οποίες να είναι ασφαλείς, αποτελεσματικές και αποδεκτές.
- Το δικαίωμα στην ελευθερία συνάθροισης και πολιτικής συμμετοχής, που συμπεριλαμβάνει το δικαίωμα όλων των ατόμων να ζητήσουν να επηρεάσουν τις κοινότητες και τις κυβερνήσεις να θέσουν ως προτεραιότητα τη σεξουαλική και αναπαραγωγική υγεία και δικαιώματα.
- Το δικαίωμα να είσαι απαλλαγμένος/η από βασανιστήρια και κακομεταχείριση, που συμπεριλαμβάνει το δικαίωμα όλων των γυναικών, ανδρών και νέων να είναι προστατευμένοι από τη βία, τη σεξουαλική εκμετάλλευση και την κακοποίηση.
Διεθνές Νομικό και Πολιτικό Πλαίσιο
Οι διακηρύξεις και τα προγράμματα δράσης της Διεθνούς Διάσκεψης των Ηνωμένων Εθνών για τον πληθυσμό και την ανάπτυξη (Κάιρο 1994) και της Τέταρτης Παγκόσμιας Διάσκεψης των Ηνωμένων Εθνών για τη Γυναίκα (Πεκίνο 1995), αποτελούν σταθμό για τον τρόπο αντιμετώπισης της σεξουαλικότητας και των ζητημάτων αναπαραγωγής.
Πριν από αυτές τις συναντήσεις, τα ζητήματα αυτά εξετάζονταν αποκλειστικά ως προς την ανάπτυξη του πληθυσμού και τις δημογραφικές πολιτικές, ενώ κατά τη διάρκεια αυτών των διασκέψεων, η σεξουαλικότητα και η αναπαραγωγική υγεία εξετάστηκαν για πρώτη φορά υπό το πρίσμα των δικαιωμάτων του ανθρώπου.
Η ιδέα της εξέτασης των δικαιωμάτων των γυναικών ως ανθρωπίνων δικαιωμάτων, κρίθηκε απολύτως απαραίτητη για τη χειραφέτηση των γυναικών και ιδιαίτερα σημαντική για την εν γένει πρόοδο της κοινωνίας. Η έννοια του οικογενειακού προγραμματισμού παραχώρησε τη θέση της στην ευρύτερη έννοια της αναπαραγωγικής υγείας, η οποία περιλαμβάνει τόσο τις γυναίκες, όσο και τους άνδρες και περιγράφει μία κατάσταση πλήρους σωματικής, ψυχικής και κοινωνικής ευημερίας σε όλα τα θέματα που συνδέονται με το αναπαραγωγικό σύστημα.
Η Σύμβαση για την εξάλειψη όλων των μορφών διακρίσεων κατά των γυναικών (UN 1979) ορίζει ότι τα κράτη διασφαλίζουν ότι άνδρες και γυναίκες έχουν «...τα ίδια δικαιώματα να αποφασίζουν ελεύθερα και υπεύθυνα για τον αριθμό και τα χρονικά διαστήματα που θα φέρουν στον κόσμο τα παιδιά τους...», εγγυάται την πρόσβαση στην αναγκαία πληροφόρηση και εκπαίδευση και αναγνωρίζει σε άνδρες και γυναίκες τη δυνατότητα να ελέγχουν το μέγεθος της οικογένειάς τους.
Σύμφωνα με τη σύσταση 21 της CEDAW (UN 1979), ως οικογενειακός προγραμματισμός νοούνται: η εξασφαλισμένη σεξουαλική διαπαιδαγώγηση, η διαθεσιμότητα υπηρεσιών οικογενειακού προγραμματισμού, η διαθεσιμότητα ασφαλών και αξιόπιστων μεθόδων αντισύλληψης, η ελεύθερη διάθεση των κατάλληλων μέσων για την εθελούσια ρύθμιση της γονιμότητας με γνώμονα την υγεία και την ευημερία όλων των μελών της οικογένειας.
Στο γενικό σχόλιό της (αριθ.14 2000) σχετικά με το άρθρο 12 του Διεθνούς Συμφώνου για τα οικονομικά, κοινωνικά και μορφωτικά δικαιώματα του Οργανισμού Ηνωμένων Εθνών που αφορά στο δικαίωμα στο υψηλότερο δυνατό επίπεδο υγείας, η επιτροπή για τα οικονομικά, κοινωνικά και μορφωτικά δικαιώματα αναγνωρίζει το δικαίωμα στη σεξουαλική και αναπαραγωγική ελευθερία, το δικαίωμα πρόσβασης σε εκπαίδευση και πληροφόρηση σχετικά με τη σεξουαλική και αναπαραγωγική υγεία, καθώς και την παροχή προσιτών, αποδεκτών και ποιοτικών εγκαταστάσεων, προϊόντων και υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης.
Διεθνή Δεδομένα για την Αναπαραγωγική Υγεία
Η ανάγνωση των στατιστικών που αφορούν στην αναπαραγωγική υγεία δείχνει ότι κάθε χρόνο:
- περίπου 210.000.000 γυναίκες υφίστανται απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές της εγκυμοσύνης, που συχνά οδηγούν σε σοβαρές αναπηρίες.
- 500.000 γυναίκες πεθαίνουν κατά την εγκυμοσύνη, τον τοκετό και τη λοχεία (περισσότερο από το 99% αυτών των θανάτων συμβαίνει στις αναπτυσσόμενες χώρες) (WHO 2000).
- 3.000.000 μωρά πεθαίνουν την πρώτη εβδομάδα της ζωής τους και περίπου 3.300.000 ακόμα παιδιά γεννιούνται με προβλήματα (Lawn 2005).
- Περισσότερα από 120.000.000 ζευγάρια αντιμετωπίζουν προβλήματα στην υιοθέτηση μεθόδων αντισύλληψης (Ross 2002).
- 80.000.000 γυναίκες κάθε χρόνο έχουν ανεπιθύμητες εγκυμοσύνες, από τις οποίες 45.000.000 τερματίζονται (Alan Guttmacher Institute 1999). Από αυτές τις 45.000.000 αμβλώσεις, οι 19.000.000 γίνονται σε μη ασφαλές περιβάλλον, ενώ το 40% από αυτές γίνεται σε γυναίκες κάτω των 25 ετών, και περίπου 68.000 γυναίκες πεθαίνουν κάθε χρόνο από επιπλοκές που αφορούν σε μη ασφαλείς αμβλώσεις (WHO 2004).
- Ένας υπολογιζόμενος αριθμός 340.000.000 νέων περιπτώσεων των τεσσάρων συχνότερων σεξουαλικά μεταδιδόμενων βακτηριακών και πρωτοζωικών λοιμώξεων εμφανίζονται κάθε χρόνο, με το ένα τρίτο από αυτές να αφορά σε άτομα ηλικίας κάτω των 25 (WHO 2001). Τέτοιες λοιμώξεις συμβάλλουν στο παγκόσμιο πρόβλημα της υπογονιμότητας και στειρότητας -λόγω της παθοφυσιολογίας τους- που αφορά σε περισσότερα από 180.000.000 ζευγάρια σε παγκόσμιο επίπεδο στις αναπτυσσόμενες χώρες (Rutstein, Shah 2004).
- Κάθε χρόνο εμφανίζονται περίπου 5.000.000 νέα κρούσματα λοίμωξης από τον ιό HIV (UNAIDS 2005) και 257.000 θανάτους από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας (Mathers 2005), που συμπληρώνουν με το χειρότερο και πιο οδυνηρό τρόπο τα προβλήματα που αφορούν στην αναπαραγωγική και σεξουαλική υγεία.
Σε όλα αυτά πρέπει να προστεθούν και τα φαινόμενα της φυσικής και σεξουαλικής βίας, που αναφέρονται σε 1 στις 2 έως και 1 στις 6 γυναίκες -ανάλογα με τις διάφορες μελέτες- και που είναι ένας υποκείμενος παράγοντας κινδύνου για πολλά από αυτά τα προβλήματα σεξουαλικής και αναπαραγωγικής υγείας (Garcia-Moreno 2005).
Ευρωπαϊκές Πολιτικές και Προτεραιότητες για τα Θέματα Αναπαραγωγικής και Σεξουαλικής Υγείας
Το Συμβούλιο της Ευρώπης έχει εξετάσει διεξοδικά το ζήτημα της σεξουαλικής και αναπαραγωγικής υγείας και των συναφών δικαιωμάτων και δράσεων σε διάφορα επίπεδα. Η πολιτική καθορίζεται κυρίως από συστάσεις προς τα κράτη-μέλη και τις υποψήφιες για ένταξη χώρες να επανεξετάσουν την εφαρμογή της πλατφόρμας της διάσκεψης του Πεκίνου και την τήρηση των διεθνών εγγράφων για την προστασία των δικαιωμάτων του ανθρώπου.
Η έννοια της σεξουαλικής και αναπαραγωγικής υγείας και των συναφών δικαιωμάτων πρέπει ωστόσο να ενισχυθεί, τόσο στην Ε.Ε. όσο και στις υποψήφιες για ένταξη χώρες.
Οι βασικές αρχές της ευρωπαϊκής πολιτικής δε διαφέρουν από αυτές που αφoρούν στη χώρα μας. Ζητήματα όπως η μείωση των σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων, η διάδοση των μεθόδων αντισύλληψης (προφυλακτικό, αντισυλληπτικά χάπια), η ευρύτερη εφαρμογή προγραμμάτων οικογενειακού προγραμματισμού, η μείωση της μητρικής και περιγεννητικής θνησιμότητας, η μείωση του αριθμού των τεχνητών αμβλώσεων, είναι τα θέματα αιχμής στην Ευρώπη σε σχέση με την προαγωγή της αναπαραγωγικής υγείας.
Σε στενή συνάρτηση με αυτά, βρίσκονται άλλα ζητήματα όπως η μείωση των επιπέδων της εφηβικής εγκυμοσύνης, η αντιμετώπιση προβλημάτων σεξουαλικότητας και σεξουαλικής ικανοποίησης, η θεραπεία διαταραχών της ούρησης -που οφείλονται σε προηγούμενους τοκετούς- αλλά και θέματα όπως η άσκηση βίας κατά την εγκυμοσύνη ή η ποιότητα ζωής κατά την εμμηνόπαυση, είναι θέματα ολοένα και αυξανόμενου ενδιαφέροντος.
Από τα υπάρχοντα στοιχεία προκύπτει ότι υπάρχουν μεγάλες διαφορές μεταξύ των κρατών-μελών της Ε.Ε. και των υποψηφίων για ένταξη χωρών. Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπ’ όψη το γεγονός ότι τα δεδομένα δεν είναι πλήρη και είναι πιθανό να μην αντικατοπτρίζουν επακριβώς την πραγματικότητα, λόγω έλλειψης επίσημων στοιχείων και ελλιπούς αναφοράς περιστατικών.
Επομένως, είναι απαραίτητη η ανάπτυξη περισσότερων ερευνητικών εργαλείων για τη σεξουαλική και αναπαραγωγική υγεία και τα συναφή δικαιώματα, η οποία θα βασίζεται σε εναρμονισμένους δείκτες αναπαραγωγικής υγείας.
Ήδη σημαντικές ερευνητικές πρωτοβουλίες έχουν πραγματοποιηθεί στην Ευρώπη, οι οποίες έχουν αποτελέσματα άμεσα εφαρμόσιμα στο σχεδιασμό πολιτικών και δράσεων. Τέτοιες ερευνητικές πρωτοβουλίες είναι το σχέδιο Reprostat, που στοχεύει στην ανάπτυξη δεικτών και καθοριστικών παραγόντων για την αναπαραγωγική υγεία για την παρακολούθηση και την αξιολόγηση της αναπαραγωγικής υγείας στην Ε.Ε., και το σχέδιο ECHI που κατατάσσει τη σεξουαλική συμπεριφορά στους καθοριστικούς παράγοντες για την υγεία στη στρατηγική για την υγεία της Ε.Ε.
Η «ποσοτικοποίηση» του επιπέδου αναπαραγωγικής υγείας με τη χρήση των δεικτών αυτών ή αντίστοιχων, είναι ιδιαίτερα χρήσιμη, αφού έτσι καθίσταται εφικτή όχι μόνο η παρακολούθηση του τρέχοντος επιπέδου αναπαραγωγικής υγείας, αλλά και η επίδραση τυχόν παρεμβάσεων σε κάθε επίπεδο δράσης.
Θέματα Ειδικού Ενδιαφέροντος για την Ελλάδα
- Υπογεννητικότητα
Ο απόλυτος αριθμός του πληθυσμού φαίνεται να αυξάνεται, παράλληλα αυξάνει και η αναλογία του πληθυσμού μεγαλύτερης ηλικίας (65 και άνω, αλλά και της ηλικιακής ομάδας 15 - 64 ετών). Σε στενή σχέση με τα παραπάνω, είναι και η μείωση του συντελεστή ολικής γονιμότητας, δηλαδή του μέσου αριθμού τέκνων ανά γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας. Η τιμή του παρουσιάζει σταδιακή πτώση από 2,4 τη δεκαετία του 1960, σε 2,18 το 1977, 1,58 το 1986, 1,31 το 2001 και 1,28 το 2005 (Ε.Σ.Υ.Ε. 2006).
Το μέγεθος του προβλήματος γίνεται εύκολα αντιληπτό, αν συσταθμίσουμε το ότι για την αύξηση του πληθυσμού, ο συντελεστής απαιτείται να είναι μεγαλύτερος του 2,11. Δηλαδή κάθε ζευγάρι πρέπει να γεννά 2,11 παιδιά, αριθμός πολύ μεγαλύτερος του τελευταίου δεδομένου (το 2005) που είναι 1,28 για τη χώρα μας.
Μάλιστα και από τα στατιστικά δεδομένα της Eurostat, φαίνεται ότι ο συντελεστής ολικής γονιμότητας της χώρας μας είναι από τους χαμηλότερους πανευρωπαϊκά. Το δεδομένο αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία, αν συνυπολογίσουμε και το ότι, όπως φαίνεται και στα Γραφήματα 1, 2 και 3, ο συντελεστής ολικής γονιμότητας πέφτει σε πανευρωπαϊκό επίπεδο, κάτι που προβληματίζει πολιτικούς και ειδικούς επιστήμονες πανευρωπαϊκά.
Το δημογραφικό πρόβλημα, αποτελεί ένα βραδυφλεγές πρόβλημα με πολλές προεκτάσεις και αφορά την ευρωπαϊκή ήπειρο στην ολότητά της, απαιτεί δε άμεσες δράσεις, που θα έχουν μακροπρόθεσμες θετικές επιδράσεις. Τα αίτια της πτώσης του συντελεστή γονιμότητας (με απλοϊκούς όρους, δηλαδή, του αριθμού των γεννήσεων) στην Ελλάδα είναι σύνθετα και η αναγνώρισή τους θα αποτελέσει καθοριστικό παράγοντα στην προσπάθεια επίλυσης του φαινόμενου.
Κύριος παράγοντας που επηρεάζει την πτώση του συντελεστή γονιμότητας αποτελεί η αύξηση ηλικίας γάμου των γυναικών (από την ηλικία των 22,3 ετών τη δεκαετία του 1980 φθάσαμε στα επίπεδα των 25,9 ετών το 1998), η επακόλουθη αύξηση της ηλικίας απόκτησης πρώτου παιδιού (από τα 23,3 έτη το 1980, σε 28,6 έτη το 1998 και στα 29,4 έτη το 2002), η γενικότερα παρατηρούμενη πτώση του αριθμού γάμων και η παράλληλη αύξηση του αριθμού των διαζυγίων, καθώς και διάφορα στερεότυπα συμπεριφοράς της ελληνικής κοινωνίας, όπως π.χ. το γεγονός ότι δεν γίνονται πολλές γεννήσεις εκτός γάμου.
Σύμφωνα με στοιχεία της Eurostat, οι εκτός γάμου γεννήσεις εκτιμώνται στο 1,5% του συνόλου του πληθυσμού το 1956, στο 3,8% το 1980, στο 5,1% του συνόλου το 1998, ενώ ο αντίστοιχος μέσος όρος στην Ε.Ε. είναι της τάξης του 33%.
- Αριθμός αμβλώσεων
Μάλιστα, στην ανάλυση των δεδομένων πρέπει να συνεκτιμηθεί και το γεγονός ότι οι περισσότερες αμβλώσεις στη χώρα μας γίνονται στα ιδιωτικά μαιευτήρια, γεγονός που δεν επιτρέπει τη συστηματική καταγραφή τους. Από την αναλογία αριθμού αμβλώσεων/αριθμού γεννήσεων γίνεται αντιληπτό το μέγεθος του προβλήματος και με μια αδρή μόνο αναγωγή του αριθμού των γεννήσεων στα προαναφερθέντα δεδομένα, που αφορούν στην υπογεννητικότητα, καταλαβαίνουμε εύκολα το πόσο θα συνεισέφερε στη μείωση της έκτασης του φαινόμενου ο περιορισμός του αριθμού των αμβλώσεων.
Ούτως ή άλλως, τα ποιοτικά δεδομένα είναι γνωστά και μη αμφισβητήσιμα, ενώ και η αναλογία γεννήσεων - αμβλώσεων, αν και σταδιακά μειώνεται, αποτελεί ένα μείζον πρόβλημα.
Στα δεδομένα αυτά, πρέπει να συνεκτιμηθεί και το γεγονός ότι στη χώρα μας η άμβλωση θεωρείται νόμιμη χωρίς περιορισμούς, όπως συμβαίνει και στο σύνολο των ευρωπαϊκών χωρών και στην πλειονότητα του Δυτικού Κόσμου, κάτι που σίγουρα συντελεί στη μεγέθυνση του προβλήματος.
Συνοψίζοντας, πρέπει να υπογραμμιστεί το ότι ο αριθμός των αμβλώσεων είναι μεγάλος και οι συνέπειές του σημαντικές, τόσο στην περαιτέρω επιδείνωση του προβλήματος της γήρανσης του πληθυσμού, όσο και εν γένει της υπογεννητικότητας.
Με γαλάζιο χρώμα αποτυπώνονται οι χώρες όπου οι αμβλώσεις είναι νόμιμες κατ’ επιλογή, με λαδί χρώμα όπου είναι νόμιμες όταν το κύημα είναι αποτέλεσμα βιασμού ή/και όταν απειλείται η υγεία της μητέρας ή/και όταν υπάρχουν κοινωνικοί λόγοι ή/και όταν υπάρχουν γενετικά προβλήματα του εμβρύου, με καφέ χρώμα όπου είναι παράνομες εκτός αν το κύημα είναι αποτέλεσμα βιασμού ή αν απειλείται η υγεία της μητέρας, με πορτοκαλί χρώμα όπου είναι παράνομες εκτός απ’ όταν απειλείται η υγεία μητέρας - κυήματος, και τέλος, με μπλε σκούρο χρώμα όπου είναι πάντα παράνομες.
- Αριθμός καισαρικών τομών - προάσπιση φυσικού τοκετού - μητρικού θηλασμού
Από την άλλη πλευρά, η καισαρική τομή, σε αντίθεση με το φυσιολογικό τοκετό, είναι μια χειρουργική επέμβαση και ως τέτοια, μπορεί να έχει -δυνητικά- πολλές επιπλοκές, άμεσες -για τη γυναίκα και το παιδί- αλλά και απώτερες. Έτσι, ο «χρυσός κανόνας» για την επιστήμη της γυναικολογίας είναι να γίνεται μόνο όταν πληρούνται συγκεκριμένες κλινικές προϋποθέσεις και όχι υπό τον τύπο μιας επέμβασης ρουτίνας.
Μείζον ζήτημα Δημόσιας Υγείας αποτελεί και ο αδιαμφισβήτητα μεγάλος αριθμός καισαρικών τομών που γίνονται στη χώρα μας. Αν και στην περίπτωση αυτή τα δεδομένα είναι αρκετά παλιά (τελευταίο έτος που υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία το 1991), κοινός τόπος και πάγια κοινωνική και επιστημονική αντίληψη, είναι το γεγονός του μεγάλου αριθμού καισαρικών τομών που γίνονται στη χώρα μας, αριθμός που θα αυξάνονταν δραματικά περισσότερο αν ήταν δυνατή η συνεκτίμηση του αριθμού καισαρικών τομών που γίνονται στα ιδιωτικά μαιευτήρια της χώρας, στα οποία διενεργούνται πολλές γεννήσεις ετησίως.
Η προάσπιση του φυσιολογικού τοκετού, που αν και επώδυνος για τη γυναίκα έχει πληθώρα θετικών επιδράσεων, σωματικών και ψυχολογικών, αποτελεί κοινό στόχο πολλών κρατών με προηγμένα συστήματα υγείας.
Η υιοθέτηση μιας τάσης για διατήρηση των ιατρικών παρεμβάσεων -π.χ. καισαρική τομή- μόνο όπου είναι απολύτως απαραίτητες, είναι καίριος στόχος, ιδιαίτερα σημαντικός για τη χώρα μας. Μάλιστα, η υποστήριξη του φυσιολογικού τοκετού μπορεί να αποτελέσει την αρχή για αποτελεσματικές παρεμβάσεις σε ζητήματα που, ενώ δεν εμπίπτουν στη στενή έννοια της αναπαραγωγικής υγείας, αφορούν στην υγεία της γυναίκας και του παιδιού, όπως π.χ. είναι ο μητρικός θηλασμός, με όλες τις θετικές επιδράσεις που αυτός έχει για τη μητέρα και το παιδί.
Έτσι, η κάθε γυναίκα που μπορεί να επιλέγει μια περισσότερο «φυσική» ιατρική παρέμβαση, όπως ο φυσιολογικός τοκετός, είναι βέβαιο ότι θα μπορεί και στο μέλλον να κάνει αντίστοιχες επιλογές, με όλες τις θετικές επιδράσεις που θα έχει κάτι τέτοιο, όχι μόνο για την υγεία της, αλλά και σε κονωνικοοικονομικό επίπεδο.
Στο πλαίσιο αυτό, αντίστοιχη παρέμβαση είναι και η προάσπιση του μητρικού θηλασμού και η αποκόμιση, κατ’ αυτόν τον τρόπο, όλων των θετικών επιδράσεών του για τη γυναικεία αναπαραγωγική, αλλά και τη βρεφική υγεία.
Η πράξη του θηλασμού είναι ένα ουσιαστικό στοιχείο της σωστής βρεφικής φροντίδας, συμβάλλοντας στην υγιή ανάπτυξη του παιδιού, τόσο σωματικά όσο και ψυχικά, προστατεύοντας παράλληλα το δικαίωμα κάθε γυναίκας στην υγεία, μειώνοντας τον κίνδυνο προσβολής από τον καρκίνο του στήθους ή των ωοθηκών, της αναιμίας από σιδηροπενία και την οστεοπόρωση.
Ο θηλασμός είναι μέρος των θεμελιωδών ανθρωπίνων δικαιωμάτων στη διατροφή και στην υγεία, ενώ το μητρικό γάλα είναι η καλύτερη τροφή για τα βρέφη, αφού είναι συνέχεια της διατροφής και προστασίας που λάμβανε το μωρό μέσω του ομφάλιου λώρου. Παρέχει θρεπτικά ισορροπημένη διατροφή και έχει την ίδια δράση με τον εμβολιασμό, μειώνοντας τις πιθανότητες προσβολής από ορισμένες ασθένειες.
Eνισχύει το ανοσοποιητικό σύστημα, προστατεύει από σοβαρές λοιμώξεις, ασθένειες και ιώσεις, από λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος και λοιμώξεις που προκαλούν διάρροια, μειώνει τις πιθανότητες αλλεργιών και γαστρεντερικών διαταραχών, αυξάνει τη δυνατότητα επιβίωσης των πρόωρων βρεφών, ενώ φαίνεται ότι προλαμβάνει και την παιδική παχυσαρκία, θέτοντας τις βάσεις μιας σωστής διατροφής.
Σε συνάρτηση με τα παραπάνω, σημαντικά είναι και τα οικονομικά οφέλη του θηλασμού, αφού με το μητρικό θηλασμό εξοικονομούνται τα χρήματα που θα ξοδεύονταν σε γάλα του εμπορίου, αλλά και σε φάρμακα για τις πιθανές ασθένειες που θα προκαλούνταν στο βρέφος εξαιτίας αυτού του λόγου. Ειδικά στις αναπτυσσόμενες χώρες, το κόστος του τεχνητού γάλακτος είναι πολύ συχνά δυσβάστακτο για το πενιχρό εισόδημα της πλειονότητας των οικογενειών.
- Βελτίωση της ποιότητας περιγεννητικής φροντίδας υγείας
Στη χώρα μας, υπάρχει αδιαμφισβήτητη πρόοδος στην ποιότητα της περιγεννητικής υγείας, με σαφή βελτίωση των δεικτών κατά τις τελευταίες δεκαετίες, όπως φαίνεται και στους παρακάτω πίνακες. Η μητρική και περιγεννητική θνησιμότητα έχει μειωθεί με το πέρασμα του χρόνου και μάλιστα εξακολουθεί να βαίνει μειούμενη.
Οι αιτίες των βρεφικών θανάτων στη χώρα μας δε διαφέρουν από τις κοινές αιτίες παγκοσμίως, με την πρόωρη γέννηση και την παθοφυσιολογία αυτής στο νεογνό να αποτελεί τη συχνότερη αιτία βρεφικών θανάτων (Πηγή: WHO, Health For All Database). Η τάση της μητρικής θνησιμότητας στη χώρα μας είναι πτωτική και αντανακλά τη βελτίωση των υπηρεσιών υγείας στη χώρα μας, που συντελέστηκε σε διάφορα επίπεδα τις τελευταίες δεκαετίες.
Ένα ιδιαίτερα ευχάριστο εύρημα είναι και το ότι η μητρική θνησιμότητα κυμαίνεται στα ίδια περίπου επίπεδα, τόσο στα αστικά κέντρα, όσο και στην περιφέρεια. Αυτό είναι ευκταίο, και μάλιστα θα αποτελούσε ένα βασικό πυλώνα προάσπισης της ποιότητας αναπαραγωγικής υγείας, αφού χαρακτηρίζει θετικά ένα σύστημα υγείας σε σχέση με την προσβασιμότητα στις υπηρεσίες υγείας.
Από την ανάλυση των διαθέσιμων δεδομένων κρίνεται ότι η ποιότητα των υπηρεσιών μαιευτικής υγείας είναι καλή, κοντά στα ευρωπαϊκά επίπεδα, αλλά πάντα υπάρχει περιθώριο βελτίωσης. Η βελτίωση είναι ζητούμενο, όχι μόνο με κριτήρια ποσότητας, δηλαδή μείωσης των δεικτών θνησιμότητας, αλλά και βάσει κριτηρίων που αφορούν την ισότητα στην προσβασιμότητα στις υπηρεσίες υγείας μεταξύ των κατοίκων της χώρας.
- Μείωση επίπτωσης του καρκίνου τραχήλου μήτρας - εμβολιασμός κατά του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV)
Αν και η θνησιμότητα από τον τραχηλικό καρκίνο έχει μειωθεί λόγω της εισαγωγής της κυτταρολογικής εξέτασης κατά Παπανικολάου (Pap-test), αυτή ακόμα και σήμερα παραμένει σημαντικό νοσολογικό πρόβλημα με πολλές ψυχολογικές, αλλά και κοινωνικοοικονομικές προεκτάσεις για τις προσβεβλημένες γυναίκες.
Υπολογίζεται ότι ο αριθμός των αναφερόμενων περιστατικών καρκίνου του τραχήλου κάθε χρόνο ξεπερνά το μισό εκατομμύριο, με πάνω από το 80% εξ αυτών να εμφανίζονται στις αναπτυσσόμενες χώρες. Παγκοσμίως σημειώνονται περισσότεροι από 250.000 θάνατοι ετησίως από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.
Το πρόβλημα αυτό φαίνεται να επιτείνεται και από το γεγονός ότι οι νέες γυναίκες, ακόμα και στις ανεπτυγμένες χώρες παγκοσμίως, φαίνεται να γνωρίζουν λίγα για την αιτιολογία, τη νοσολογία και την παθογένεια του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Σε αυτά πρέπει να συνεκτιμηθεί και ότι το κόστος του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας για την κοινωνία είναι πολυεπίπεδο και υπολογίζεται με διάφορους τρόπους, αφού εξαρτάται από την κατάσταση της χώρας που εξετάζεται.
Το κόστος των πρακτικών προδιαγνωστικού ελέγχου, όπως η παρακολούθηση και η διερεύνηση των μη φυσιολογικών αποτελεσμάτων στον προδιαγνωστικό έλεγχο και η διαχείριση της πρόσβασης στις υπηρεσίες γυναικολογικής υγείας, αποτελούν αιτίες ανησυχίας σε πολλές χώρες. Στις Ηνωμένες Πολιτείες μόνο, κάθε χρόνο δαπανώνται περισσότερα από 6 δισεκατομμύρια Δολάρια για την αξιολόγηση και αντιμετώπιση χαμηλού βαθμού δυσπλαστικών αλλοιώσεων.
Ο καρκίνος του τραχήλου, ωστόσο, δεν έχει μόνο επιπτώσεις στα οικονομικά της υγείας μιας κοινωνίας, αλλά προκαλεί σημαντική επιβάρυνση της υγείας, καθώς και ψυχολογική και κοινωνική επιβάρυνση για τις γυναίκες. Μελέτες στην Ευρώπη έχουν προσδιορίσει ότι οι γυναίκες με διάγνωση καρκίνου του τραχήλου ή οι γυναίκες που έχουν λάβει μη φυσιολογικά αποτελέσματα σε κυτταρολογική εξέταση κατά Παπανικολάου (Pap-test), μπορούν να εμφανίσουν άγχος και αβεβαιότητα, ενώ υφίστανται υποβάθμιση της ποιότητας ζωής τους σε διάφορους τομείς: σωματικά, ψυχολογικά, κοινωνικά και στην πραγματοποίηση των καθημερινών τους δραστηριοτήτων.
Η νόσος μπορεί να προσβάλλει γυναίκες ακόμη και στην ηλικία των 25 ετών, αν και η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του τραχήλου είναι μεγαλύτερη σε γυναίκες άνω των 35 ετών. Ο πρόωρος θάνατος από καρκίνο του τραχήλου επέρχεται σε νέες γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας, συχνά ενόσω μεγαλώνουν παιδιά και είναι υπεύθυνες για την οικογένειά τους, είναι απασχολημένες με την καριέρα τους, συνεισφέροντας στο κοινωνικό γίγνεσθαι.
Τα προγράμματα προδιαγνωστικού ελέγχου -με πρώτη την κυτταρολογική εξέταση κατά Παπανικολάου (Pap-test)- αποτελούν ένα σημαντικό εργαλείο παρακολούθησης: ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του τραχήλου είναι σχεδόν πέντε φορές υψηλότερος στις γυναίκες που δεν υποβάλλονται τακτικά σε προδιαγνωστικό έλεγχο. Τα διαθέσιμα προγράμματα προδιαγνωστικού ελέγχου, μπορούν να αναδείξουν τα μη φυσιολογικά και προκαρκινικά κύτταρα στον τράχηλο, αλλά δεν προλαμβάνουν την αιτία των τραχηλικών ανωμαλιών, δηλαδή την επίμονη λοίμωξη από ογκογόνους τύπους HPV.
Ακόμη και σε χώρες που υπάρχουν προγράμματα προδιαγνωστικού ελέγχου, χιλιάδες γυναίκες πεθαίνουν από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας κάθε χρόνο, συχνά λόγω ζητημάτων που αφορούν στην πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας ή στην έλλειψη επαρκούς χειρισμού των ασθενών λόγω ανεπαρκούς κατανόησης της νόσου.
Καθώς η ανάπτυξη προληπτικών εμβολίων κατά του καρκίνου του τραχήλου γίνεται πραγματικότητα, οι ειδικοί διερευνούν πλέον τα μακροπρόθεσμα οφέλη των στρατηγικών εμβολιασμού για την υγεία και την οικονομία σε σχέση με την αντιμετώπιση του καρκίνου του τραχήλου στις γυναίκες. Από τα δεδομένα που είναι διαθέσιμα, φαίνεται ότι το ζήτημα έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον, αφού αν και τα στοιχεία είναι ενθαρρυντικά σε ότι αφορά στην επίπτωση της νόσου στον ελληνικό πληθυσμό, η πρόσφατη εισαγωγή του εμβολίου έναντι του ιού ΗΡV στο πρόγραμμα εμβολιασμών, καθώς και η κάλυψη του κόστους του από τα ασφαλιστικά ταμεία (για τις έφηβες και γυναίκες ηλικίας 12 - 26 ετών, σε πρώτη τουλάχιστον φάση) εγείρει ζητήματα που αφορούν τόσο στον ενδιαφερόμενο για το εμβόλιο πληθυσμό όσο και στις πολιτικές αποφάσεις.
H επίπτωση του ιού HPV στη χώρα μας είναι πολύ μεγάλη στις περιπτώσεις αλλοιώσεων χαμηλού βαθμού (που δε δίνουν συμπτωματολογία, αλλά μπορούν να εξελιχθούν σε καρκίνο). Η σημασία λοιπόν της σωστής ενημέρωσης για τον ιό και το εμβόλιο θα μπορέσει να οδηγήσει σε εξάλειψη του ιού και σε μείωση των περιπτώσεων καρκίνου τραχήλου της μήτρας.
Για την Ελλάδα, όπου η επίπτωση του ιού είναι πολύ μεγαλύτερη των αντίστοιχων διεθνών για τις περιπτώσεις προκαρκινικών αλλοιώσεων χαμηλού βαθμού, η συμβολή μπορεί να είναι καίρια, αφού θα συντελέσει στη μείωση και των «σιωπηλών» προκαρκινικών αλλοιώσεων, με μεγάλες ωφέλειες τόσο στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των γυναικών, όσο και σε οικονομικό επίπεδο, λόγω της μείωσης στη χρήση υπηρεσιών υγείας που σχετίζονται με τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και έχουν μεγάλο κόστος.