Διλήμματα στον πόνο & την παρηγορητική ιατρική
Τα ηθικά ζητήματα στην παρηγορητική είναι όμοια με τα ηθικά διλήμματα σε άλλους τομείς της υγείας. Όμως, εδώ υπάρχουν ερωτήματα διαφορετικά, όπως αυτά του τέλους της ζωής, που έχουν άλλο βάρος. Ηθικά διλήμματα σχετικά με την επιλογή της θεραπείας προκύπτουν επειδή η αξιολόγηση της ποιότητας ζωής περιέχει υποκειμενικά στοιχεία. Σύμφωνα με τις αρχές της ιατρικής ηθικής ο ιατρός οφείλει να:
- Ενεργεί με γνώμονα το συμφέρον του ασθενούς.
- Είναι υπεύθυνος και λογοδοτεί για τη ζωή του ατόμου που φροντίζει.
- Σέβεται την προσωπικότητα και τις επιθυμίες του ατόμου που περιθάλπτει.
- Παρέχει ιατρική φροντίδα εξίσου σε όσους την έχουν ανάγκη.
- Είναι έντιμος και αξιόπιστος.
Η θεώρηση των ηθικών ζητημάτων στο τελικό στάδιο μιας νόσου βασίζεται στο γεγονός ότι οι ασθενείς είναι προσωπικότητες που μπορούν να ενσωματωθούν στο κοινωνικό σύνολο και να γεμίσουν τη ζωή τους με εμπειρίες.
Ο Lime, αναισθησιολόγος διευθυντής κέντρου πόνου στην Αμερική γράφει: «Γνώρισα πολλούς καρκινοπαθείς ασθενείς που ζητούσαν βοήθεια για να αυτοκτονήσουν και οι οποίοι όταν ανακουφίστηκαν από τον πόνο τους εκπλήρωσαν το όνειρο της ζωής τους, έκαναν το γύρο της Αμερικής ή της Ευρώπης».
Η ηθική απαιτεί ισορροπία μεταξύ της κλασικής ιατρικής φροντίδας και της επιθυμίας των ασθενών. Κάθε ασθενής είναι μοναδικός, η γνώμη και οι αξίες πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν. Η μετάπτωση στην παρηγορητική πρέπει να συνοδεύεται με την διαβεβαίωση ότι η διακοπή της ενεργού θεραπείας δεν σημαίνει εγκατάλειψη.
Πρέπει να έχουμε κατά νουν τα όρια της ιατρικής και ότι ο πόνος μπορεί να είναι φόβος του θανάτου, άγχος του αποχωρισμού, μοναξιά, υπαρξιακά ζητήματα, αντίληψη ότι γίνονται βάρος˙ αυτά δεν χρειάζονται ιατρικά μέσα.
Ο γιατρός βλέπει το θάνατο σαν φυσικό φαινόμενο, ο ασθενής βλέπει το τέλος του σαν μια διαδικασία που υπερβαίνει τη φύση και βιώνει μια εμπειρία ανάλογα με το χαρακτήρα και την προσωπικότητά του. Αποτέλεσμα αυτής της κατάστασης είναι να προκύψει σύγκρουση μεταξύ ηθικού και ιατρικού ενδιαφέροντος που οδηγεί το γιατρό στον προβληματισμό για το αν θα αντιμετωπίσει τον ασθενή σαν άρρωστο ή θνήσκοντα. Mερικά ηθικά διλήμματα που προκύπτουν σε ασθενείς τελικού σταδίου είναι:
- Ποιος θα πάρει αποφάσεις για τον ασθενή;
- Πώς θα ορίσουμε τη συναίνεση;
- Είναι αναγκαίες οι οδηγίες;
- Τι σημαίνει να μην εφαρμόσουμε ανάνηψη στον ασθενή και πότε;
- Είναι σωστή η αναβολή ή η διακοπή θεραπείας ;
- Πρέπει να διακόψουμε την ενυδάτωση;
- Είναι εναλλακτική λύση η καταστολή στο τέλος της ζωής;
- Πόσο διαφέρει η καταστολή από την ευθανασία ή την υποβοηθούμενη αυτοκτονία;
- Είναι τα ηθικά διλήμματα διαφορετικά από τα νομικά προβλήματα;
Καθώς τα ηθικά θέματα είναι δύσκολα και πολύπλοκα στα νοσοκομεία θα πρέπει να υπάρχει επιτροπή ηθικής που θα καθοδηγεί την ιατρική ομάδα στο να παίρνει αποφάσεις. Επίσης η επιτροπή ηθικής θα πρέπει να είναι στη διάθεση των ασθενών και των οικογενειών τους.
Για να δώσουμε απαντήσεις θα πρέπει να έχουμε κατά νου τις τέσσερεις αρχές που διατυπώθηκαν από τους Βeauchamp και Childress το 1994. Οι τέσσερεις αυτές αρχές είναι: το δικαίωμα της αυτονομίας, η αρχή της ωφελιμότητας, η αρχή αποφυγής πρόκλησης βλάβης, η αρχή της δικαιοσύνης. Ας δούμε κάθε μία από αυτές.
Σύμφωνα με το δικαίωμα της αυτονομίας, ο ασθενής και η οικογένεια πρέπει να είναι ενημερωμένοι και να λαμβάνουν μέρος στις αποφάσεις. Η αρχή της ωφελιμότητας και η αρχή αποφυγής πρόκλησης βλάβης μας διδάσκουν ότι θα πρέπει να υπολογίζεται κάθε πιθανός κίνδυνος ή όφελος από την κάθε ιατρική πράξη, ώστε να αποφεύγονται μάταιες θεραπείες που δεν εξυπηρετούν κανένα σκοπό πρόληψης, φροντίδας, ίασης ή ανακούφισης από τον πόνο, η αρχή « ωφελείν ή μη βλάπτειν » που οφείλει να διέπει την κλινική πράξη διατυπώνεται στον Όρκο του Ιπποκράτη. Η αρχή της δικαιοσύνης μεταφράζεται στο να δώσεις σε όλους ισότιμα, στον καθένα ανάλογα τις ανάγκες του, στον καθένα αυτό που πρέπει.
Φαίνεται ότι οι κανόνες αυτοί δεν καλύπτουν πλήρως την παρηγορητική ιατρική. Πρόσφατα αναπτύχθηκαν άλλες προσεγγίσεις, όπως η ηθική της φροντίδας (ethics of care) και η αρετή της ηθικής (virtue ethics). Η ηθική της φροντίδας εξηγεί πόσο είναι ευάλωτη και εξαρτημένη η ανθρώπινη ύπαρξη στη λήψη αποφάσεων, στην ποιότητα των σχέσεων, στην ειλικρίνεια, στην εμπιστοσύνη, στην αξιοπιστία. Η αρετή της ηθικής εντοπίζει το ηθικό σημείο στη λήψη αποφάσεων από την πλευρά του χαρακτήρα του ατόμου.
Τις τελευταίες δεκαετίες η ανάπτυξη της τεχνολογίας, η επιστημονική πρόοδος, η αναγνώριση των δικαιωμάτων, οι κοινωνικές αλλαγές και η χρήση νομικών συμβούλων εκ μέρους των ασθενών, επηρεάζουν την ιατρική σκέψη στη φροντίδα των ασθενών τελικού σταδίου.
Τελικά, η συνεχής εξέλιξη της επιστήμης και της τεχνολογίας μας ωθεί να ελπίσουμε ότι θα γίνει πραγματικότητα "η ζωή των ανθρώπων της χρυσής εποχής" όπως την περιγράφει ο Ησίοδος στο έργο του «Έργα και Ημέραι» στίχοι 112-117: «σα θεοί ζούσαν, έχοντας ανέγνοιαστη ψυχή, χωρίς ολότελα κόπους και πόνο κι ούτε τα φοβερά γεράματα ήταν απάνω τους και πάντα ίδιοι στα πόδια και χέρια, χαίρονταν στα συμπόσια έξω από όλα τα κακά και πέθαιναν σαν δαμασμένοι από τον ύπνο». Ας κάνουμε πιο εύκολο το ταξίδι αυτών των συνανθρώπων μας που έχουν ανεβεί στη βάρκα και διασχίζουν την Αχερουσία λίμνη.
Dr Παναγιωτάκη-Δαυΐδ Καλλιόπη
