Η στιγμή της εξέτασης
Μετά από κάποιο χρόνο αναμονής ο ασθενής καλείται να εισέλθει στο γραφείο του γιατρού.
Στο σημείο αυτό, που θεωρείται κεντρικό, διάφοροι παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν τη σχέση γιατρού - ασθενούς.
Ανάμεσα σ' αυτούς σπουδαιότεροι θεωρούνται:
Ο τρόπος πρόσκλησης του ασθενούς
Η πρόσκληση του ασθενούς μπορεί να γίνει από τη γραμματέα του γιατρού (σε περίπτωση ιδιωτικού ιατρείου) ή τη νοσηλεύτρια του ιατρείου, σε περίπτωση ιατρείου νοσοκομείου ή κέντρου υγείας).
Θα συζητήσουμε για λίγο τη δεύτερη περίπτωση, που αποτελεί συνηθισμένη εικόνα των δημόσιων (κρατικών) μονάδων υγείας στη χώρα μας και συχνά πηγή δημιουργίας έντασης και δυσαρέσκειας του ασθενούς.
Στη χώρα μας και στα ιατρεία χρόνιων περιστατικών, τα οποία λειτουργούν με το σύστημα της προσυννενόησης (rendez-vous), ο πιο συνηθισμένος τρόπος πρόσκλησης του ασθενούς από τη νοσηλεύτρια είναι η αναγγελία ενός αριθμού, που αποτελεί τη σειρά προτεραιότητας συγκεκριμένου ασθενούς.
Ο τρόπος αυτός πρόσκλησης δημιουργεί προβλήματα στον ασθενή και συχνά επηρεάζει τη σχέση που πρόκειται ν' αναπτύξει με το γιατρό γιατί:
- Αυξάνει την ανασφάλεια και το άγχος του ασθενούς, που αισθάνεται να τον αντιμετωπίζουν όχι ως ένα συγκεκριμένο πρόσωπο.
- Η παράλειψη ή υπερπήδηση αριθμών, χωρίς προηγούμενη ενημέρωση από τη νοσηλεύτρια ή το γιατρό δημιουργούν εσφαλμένες εντυπώσεις στον ασθενή, ο οποίος αισθάνεται παραγκωνισμένος και όχι σπάνια θυμωμένος, αφού νομίζει ότι παραβιάστηκε η σειρά του.
- Αντιμετωπίζεται γενικά από τους ασθενείς ιδιαίτερα τους απαιτητικούς με δυσπιστία, αφού θεωρούν το παρεμβαλλόμενο πρόσωπο (νοσηλεύτρια) μεταξύ αυτών και του γιατρού ως μέσο αλλαγής ή τροποποίησης της σειράς προτεραιότητάς των.
- Δεν παρέχει ενημέρωση και πληροφόρηση σχετικά με την καθυστέρηση του γιατρού στη διαδικασία εξέτασης των ασθενών.
Ιδανική κατάσταση, σύμφωνα με τη γνώμη μας, θα ήταν εκείνη στην οποία δε θα παρεμβαλλόταν μεταξύ γιατρού - ασθενούς νοσηλεύτρια η άλλος εργαζόμενος, αλλά την ευθύνη της πρόσκλησης ή πρώτης επαφής θα αναλάμβανε ο ίδιος ο γιατρός προσκαλώντας τον ασθενή με το όνομα του και αποδίδοντας του πλήρη σεβασμό.
Στις περιπτώσεις που η παραπάνω αντιμετώπιση εκτιμάται ως αδύνατη καλό θα είναι η νοσηλεύτρια, πριν την έναρξη του ιατρείου να ενημερώνει, σε συνεργασία με τη διοικητική υπάλληλο του χώρου υποδοχής (receptionist), τους ασθενείς όσο αφορά τη σειρά προτεραιότητας τους, εξηγώντας τους συγχρόνως τον τρόπο που αυτή αποκτήθηκε.
Η νοσηλεύτρια επίσης θα πρέπει να προσκαλεί τον ασθενή με το επίθετο και το όνομα προσφωνώντας τον ως κύριο / κυρία και απευθυνόμενη προς αυτόν με ευγένεια και σεβασμό. Στις περιπτώσεις αυτές και ιδιαίτερα όταν ο γιατρός καθυστερεί στην εξέταση των ασθενών για διάφορους λόγους (π.χ. απασχόληση εξ αιτίας σοβαρού περιστατικού), προτιμότερο θα ήταν αντί της νοσηλεύτριας να μετέβαινε ο ίδιος στο χώρο αναμονής, προκειμένου ο ίδιος να εξηγήσει το λόγο της καθυστέρησής του και να προσδιορίσει το νέο χρόνο εξέτασης των αναμενόντων ασθενών.
Η υποδοχή του ασθενούς από τον γιατρό
Μετά την είσοδό του στο ιατρείο ο ασθενής αναμένει την πρώτη επαφή-γνωριμία με το γιατρό που θα τον εξετάσει. Το χρονικό αυτό σημείο εκτιμάται ως πολύ σημαντικό, αφού αποτελεί για τον ασθενή αλλά και για το γιατρό την πρώτη εντύπωση, αυτή που θα οδηγήσει την περαιτέρω σχέση τους.
Είναι η στιγμή εκείνη στην οποία η εικόνα που ο ασθενής είχε πλάσει στη φαντασία του έρχεται να συγκριθεί με την πραγματική, αυτή που τώρα βλέπει. Για το λόγο αυτό ο γιατρός θα πρέπει να είναι πολύ προσεκτικός, όσον αφορά τη συμπεριφορά του τη στιγμή της εισόδου του ασθενούς.
Γιατρός ο οποίος δε θα ενδιαφερθεί για την είσοδο του ασθενούς και δε θα σηκωθεί από την καρέκλα του να τον χαιρετήσει, ξεκινά αρνητικά τη σχέση που πρόκειται ν' αναπτύξει με τον ασθενή. Ο ασθενής, που είναι φοβισμένος και αγχώδης, αναζητά εκείνη τη στιγμή το χαμόγελο και τη "ζεστασιά" του γιατρού, απαραίτητη προϋπόθεση για να καθησυχαστεί και να αισθανθεί άνετα στη μετέπειτα συνέντευξη και εξέτασή του.
Θα πρέπει λοιπόν ο γιατρός να υιοθετήσει ένα συγκεκριμένο τρόπο υποδοχής των ασθενών του. Ο τρόπος αυτός, που συχνά αποτελείται από μια σειρά λέξεων και χειρονομιών, εξαρτάται από τις πολιτιστικές αντιλήψεις που επικρατούν στην περιοχή, που ο γιατρός ασκεί το επάγγελμα του. Γενικά και βασιζόμενοι στις εμπειρίες της δικής μας χώρας θα μπορούσαμε να συστήσουμε στο νέο γιατρό να σηκώνεται από το κάθισμά του και να χαιρετά τον ασθενή σφίγγοντας του το χέρι, χαμογελώντας του και προσφωνώντας τον με το επίθετο του και με τη λέξη κύριε/κυρία.
Ο χαιρετισμός αυτός θα πρέπει να συνοδευτεί από μια σειρά στερεότυπων φράσεων, που όλοι γνωρίζουμε όπως "καλημέρα σας, τι κάνετε ή πως είστε", που συνοδεύονται από τις "καθίστε σας παρακαλώ ή δώστε μου το σακάκι σας" κ.ά. Η ευγενική και φιλική συμπεριφορά αυτή του γιατρού μειώνει την ανασφάλεια του ασθενούς και συμβάλλει στην εξοικείωσή του με το γιατρό και το περιβάλλον του ιατρείου.
Αντίθετα η εικόνα του γιατρού, που είναι απασχολημένος στο γραφείο του, πνιγμένος στα χαρτιά και στα βιβλία του, όσο και αν εντυπωσιάζει τον ασθενή του, εν τούτοις τον στενοχωρεί και αυξάνει το άγχος και το φόβο του κάνοντας τον ν' αναρωτιέται εάν ο γιατρός έχει χρόνο να τον δει. Αύξηση του άγχους και της ανασφάλειας του ασθενούς επίσης προκαλεί ο τύπος του γιατρού που προτιμά να μείνει σοβαρός και ψυχρός απέναντι του, χωρίς ν' αφιερώνει χρόνο για να τον γνωρίσει και ξεκινώντας αμέσως τη συνέντευξη ρωτώντας τον "τι έχετε" ή "για ποιο λόγο ήλθατε".
Η εικόνα ακόμη του γιατρού που καπνίζει καθήμενος "σταυροπόδι", πίνοντας νωχελικά τον πρωινό του καφέ, συχνά εκλαμβάνεται από τον ασθενή ως αδιαφορία ή ακόμη και ως έλλειψη σεβασμού προς το πρόσωπο του και συνήθως προκαλεί τη δυσαρέσκεια του ασθενούς με κίνδυνο τη διάσπαση της σχέσης γιατρού-ασθενούς πριν αυτή καλά-καλά δημιουργηθεί.
Η διαμόρφωση του χώρου εξέτασης
Η διαμόρφωση του ιατρείου στο οποίο θα εξεταστεί ο ασθενής παίζει σημαντικό ρόλο στην σχέση γιατρού - ασθενούς. Σύμφωνα με τον Blum η διακόσμηση και τα έπιπλα πρέπει να είναι σύγχρονα, νοικοκυρεμένα και καθαρά, επειδή συχνά ο ασθενής συσχετίζει το νεωτερισμό (mοdernity) του χώρου με τις σύγχρονες γνώσεις, όσον αφορά τη διάγνωση και τη θεραπεία της ασθένειας.
Το καθαρό και περιποιημένο επίσης ιατρείο συνήθως συσχετίζεται με την υγιεινή της σύγχρονης ιατρικής. Σύμφωνα ακόμη με τον Blum τα έπιπλα πρέπει να είναι απλά και άνετα, ενώ τα χρώματα και γενικά η διακόσμηση να είναι "ζεστή" και χαρούμενη.
Από τα έπιπλα μεγάλη σημασία για τη σχέση γιατρού ασθενούς, έχουν το γραφείο του γιατρού και η καρέκλα του ασθενούς. Αρκετή συζήτηση έχει διεξαχθεί όσο αφορά τη θέση και την απόσταση, που πρέπει να έχουν μεταξύ τους τα δυο αυτά έπιπλα.
Η συνηθισμένη θέση του γιατρού και του ασθενούς στη διάρκεια της λήψης του ιστορικού στο ιατρείο είναι ένα μεγάλο γραφείο σε σχήμα παραλληλογράμμου, με το γιατρό να κάθεται σε υψηλότερη, σε σύγκριση με τον ασθενή, καρέκλα (ή πολυθρόνα, συχνά περιστρεφόμενη) σ' αντίθετη θέση από τον άρρωστο, που κάθεται συνήθως σε μια στενή καρέκλα και σε απόσταση 1,5 μέτρων από το γιατρό.
Η χαμηλότερη αυτή θέση του αρρώστου, σε σχέση με το γιατρό,συχνά κάνει αυτόν να αισθάνεται μικρότερος και λιγότερο σημαντικός, ενώ συγχρόνως του αυξάνει το δέος και το φόβο που έχει από πριν για το γιατρό. Η αμοιβαία αλλαγή των δυο καρεκλών μάλλον αυξάνει την ανησυχία του ασθενούς, ενώ συγχρόνως δημιουργεί σύγχυση όσον αφορά την εικόνα που αυτός έχει σχηματίσει για το γιατρό.
Έτσι είναι προτιμότερο γιατρός και ασθενής να κάθονται σε παρόμοιες καρέκλες ευρισκόμενες στο ίδιο ύψος. Αν και ο Blum σημειώνει ότι αλλαγή της παραδοσιακής θέσης των καθισμάτων γιατρού και ασθενούς (γιατρός-ασθενής σ' αντίθετη θέση), μπορεί να προκαλέσει την έκπληξη, και τη δυσαρέσκεια του ασθενούς, εν τούτοις σύμφωνα με την προσωπική μας εμπειρία η θέση του γιατρού και του ασθενούς, με τον γιατρό να κάθεται σε μικρή απόσταση από τον ασθενή και χωρίς να παρεμβάλλεται το γραφείο ανάμεσά τους, είναι ικανή να βελτιώσει την μεταξύ τους επικοινωνία.
Η απόσταση μεταξύ γιατρού-ασθενούς είναι πολύ σημαντική. Εάν αυτή είναι αρκετά μακριά τότε ο ασθενής αισθάνεται "παραγκωνισμένος" ή και απορριπτόμενος. Η πολύ κοντινή θέση (ασθενής δίπλα στο γιατρό) ενοχλεί εξ ίσου τον ασθενή και τον κάνει συνήθως να αισθάνεται άβολα, αφού τον αναγκάζει να σηκώσει το κεφάλι προκειμένου να κοιτάξει το γιατρό.
H αμηχανία συγχρόνως του ασθενούς αυξάνεται τη στιγμή που δεν είναι προετοιμασμένος ν' αντιμετωπίσει τη στάση αυτή του γιατρού, την οποία συνήθως αντιλαμβάνεται ως υπερβολικά οικεία. Η ιδανική απόσταση μεταξύ γιατρού-ασθενούς εξαρτάται από τις πολιτιστικές και κοινωνικές αντιλήψεις τους. Σύμφωνα με τον ΗaΙΙ η απόσταση που πρέπει να έχουν δύο κανονικά συνομιλούντα άτομα πρέπει να είναι μεταξύ 51/2 και 8 ποδιών (1,68 έως 2,43 μέτρα).
Η θέση του γραφείου του γιατρού μέσα στο ιατρείο έχει μεγάλη σημασία. ΄Ενα γραφείο τοποθετημένο πολύ κοντά στην πόρτα του ιατρείου συχνά δημιουργεί προβλήματα, αφού επιτρέπει τη μετάδοση της συνομιλίας με τον άρρωστο στον έξω χώρο, στον οποίο συχνά περιμένουν ασθενείς, ενώ συγχρόνως κάθε άνοιγμα της πόρτας από απρόσκλητους επισκέπτες διακόπτει την επικοινωνία γιατρού-ασθενούς και προκαλεί τη δυσαρέσκεια του.
Μακριά επίσης από την πόρτα και την κοινή θέα πρέπει να είναι το εξεταστικό κρεβάτι, δίπλα στο οποίο καλό θα ήταν να υπάρχει ένα "παραβάν" για τους ασθενείς που επιθυμούν να προφυλαχθούν από την παρατήρηση άλλων ατόμων, που θα εισέρχονταν στο ιατρείο στη διάρκεια της εξέτασης τους.
Η γνωριμία με τον ασθενή
Μετά την υποδοχή του ασθενούς ο γιατρός θα πρέπει να αφιερώσει χρόνο, προκειμένου να εξοικειωθεί και να γνωριστεί μαζί του. Μερικοί γιατροί αρχίζουν αμέσως τη διαδικασία της συνέντευξης απευθύνοντας ερωτήσεις σχετικές με την αιτία επίσκεψης. Μια τέτοια συμπεριφορά πιθανόν να βρει απροετοίμαστο τον ασθενή και να μην οδηγήσει στη σχέση που ο γιατρός επιθυμεί και στοχεύει.
Ο ασθενής χρειάζεται λίγο χρόνο για να νοιώσει φιλικά με το γιατρό και να του αποκαλύψει στη συνέχεια τα προβλήματα υγείας του. Ο γιατρός μπορεί να συμβάλει σ' αυτό, λαμβάνοντας πληροφορίες που αφορούν το ονοματεπώνυμο του ασθενούς, την ημερομηνία γέννησής του, τον τόπο καταγωγής και μόνιμης κατοικίας του. Έτσι ο γιατρός όχι μόνο δίνει την ευκαιρία στον ασθενή να προσαρμοστεί στο ξένο γι' αυτόν περιβάλλον, αλλά και συγχρόνως συλλέγει χρήσιμες πληροφορίες, που ουσιαστικά αποτελούν μέρος της λήψης ιστορικού (history taking).
Άλλες πληροφορίες, που μπορεί ο γιατρός να ζητήσει στη διάρκεια της γνωριμίας του με τον ασθενή, είναι: οικογενειακή κατάσταση, μέγεθος οικογένειας, κατάσταση συνθήκες διαβίωσης, παρουσία στενών συγγενών στο σπίτι, επάγγελμα και συνδεόμενες μ' αυτό χαρές και λύπες, εκπαίδευση-μορφωτικό επίπεδο, γνώσεις σε θέματα υγείας, οικογενειακό εισόδημα και στάσεις -εμπειρίες του ασθενούς σχετικά με την αρρώστια, περιλαμβάνοντας και τραυματικές εμπειρίες από ασθένειες μελών οικογένειας ή ακόμα και σ' αυτόν το θάνατο.
Στο διάστημα αυτό, της γνωριμίας με τον ασθενή, ο γιατρός μπορεί να καταγράψει στοιχεία που αφορούν τις βασικές στάσεις του ασθενούς απέναντι στους γιατρούς και έτσι ν' ανακαλύψει χαρακτηριστικό διαφόρων τύπων ασθενών, όπως του απαιτητικού μη συνεργάσιμου (uncooperative), εξαρτημένου καχύποπτου (suspiciοus) ή εχθρικού (hostile). Σ’ αυτή τη χρονική φάση, όσο και στην επόμενη, της λήψης ιστορικού, χρήσιμες είναι οι γνώσεις που δανειζόμαστε από την κοινωνική ψυχολογία και αφορούν τη δυαδική επικοινωνία.
Η επικοινωνία μεταξύ ατόμων πραγματοποιείται μέσω διαφόρων διόδων. Μια απ` αυτές είναι η λεκτική επικοινωνία, η οποία περιλαμβάνει όχι μόνο το λόγο (προφορικό ή γραπτό), αλλά και όλα τα φαινόμενα που συνδέονται με τον προφορικό λόγο όπως τον τόνο της φωνής, τη συναισθηματική ένταση, επαφικά φαινόμενα κ.ά. Ο προφορικός λόγος στέλνει περισσότερα μηνύματα, επειδή ο συναισθηματικός τόνος της φωνής, ο τονισμός των λέξεων και άλλα μη γλωσσικά φαινόμενα στέλνουν πληροφορίες, που ενισχύουν ή αναιρούν το νόημα των λέξεων.
Η μη λεκτική ή σωματική επικοινωνία περιλαμβάνει όλα τα φαινόμενα της επικοινωνίας που δεν είναι γλωσσικά. Ανάμεσα σ' αυτά συμπεριλαμβάνονται οι εκφράσεις των ματιών και ιδιαίτερα το βλέμμα τους, οι κινήσεις του προσώπου, η κίνηση και ή εμφάνιση του σώματος. Αν και τα μη λεκτικά φαινόμενα δεν είναι ανεξάρτητα από τα γλωσσικά, εντούτοις συχνά έρχονται σε σύγκρουση μ΄ αυτά.
'Όταν ο συνομιλητής παρατηρεί αντιφάσεις ανάμεσα στο μήνυμα του προφορικού λόγου και το μη λεκτικό μήνυμα, τότε δίνει περισσότερη σημασία στα μη λεκτικά μηνύματα. Στους ενήλικες τα μάτια έχουν διπλή σημασία, τόσο στο επίπεδο της έκφρασης της συναισθηματικής κατάστασης του ατόμου όσο και στη ρύθμιση της αλληλεπίδρασης (μέσω του βλέμματος), στη δυαδική σχέση των ατόμων.
Το αλληλοκοίταγμα εκφράζει την αρχική επαφή μεταξύ δυο ατόμων, τα οποία είναι έτοιμα να επικοινωνήσουν. Αρκετή συζήτηση έχει διεξαχθεί σχετικά με το αλληλοκοίταγμα. Έτσι όσο περισσότερο διαρκές είναι το αλληλοκοίταγμα, τόσο μεγαλύτερη είναι η ένταση της επικοινωνίας. Επίσης το επίμονο κοίταγμα μπορεί να δηλώσει την κοινωνική θέση ή την επιβολή κυριαρχίας του ενός ατόμου επάνω στο άλλο, καθώς και την ανάγκη υποστήριξής του.
Οι κινήσεις του προσώπου περιλαμβάνουν τους μορφασμούς (π.χ. χαμόγελο) και έχουν δυο ρόλους: τον εκφραστικό (υποδηλώνουν συναισθήματα, σκέψεις και προθέσεις του ατόμου) και το ρυθμιστικό (μέσω επανατροφοδότησης) της αλληλεπίδρασης μεταξύ ατόμων.
Ο ρόλος των χειρονομιών είναι κυρίως να απεικονίζουν και να τονίζουν την εκφραστική διατύπωση του ομιλητή, καθώς και να συμπληρώνουν τα κενά που δεν μπορούν να εκφραστούν με λόγια. Οι διάφορες στάσεις του σώματος δηλώνουν επίσης μηνύματα σχετικά κυρίως με τη συναισθηματική κατάσταση του ατόμου και διέπονται αrτό τους κοινωνικούς θεσμούς. Η εξωτερική εμφάνιση του ατόμου, όπως η περιποίηση του δέρματος, το χτένισμα των μαλλιών, ο τρόπος του ντυσίματος, στέλνει μηνύματα στον άλλο σχετικά με τη συναισθηματική του κατάσταση και την κοινωνική ομάδα στην οποία ανήκει.
Η λήψη του ιστορικού
Η λήψη του ιστορικού ακολουθεί την πρώτη γνωριμία με τον ασθενή, όπως αυτή περιγράφηκε σε παραπάνω ενότητες. Η λήψη του ιστορικού, η οποία είναι εκτενής στην περίπτωση του νέου ασθενούς, αποτελεί κύρια μια τεχνική, μέσω της οποίας ο γιατρός προσπαθεί να προσδιορίσει το υπόβαθρο και τη φύση των ενοχλημάτων (συμπτωμάτων ή καταστάσεων) του ασθενούς.
Δεν περιορίζεται όμως αυτή στην επισήμανση των προβλημάτων του ασθενούς αλλά αποτελεί και ένα σημαντικό εργαλείο του γιατρού, προκειμένου ν' αντιμετωπίσει (να αμβλύνει ή να θεραπεύσει) αυτά. Όλα τα μέρη της συνέντευξης είναι σημαντικά και μπορούν να επηρεάσουν τrι σχέση γιατρού - ασθενούς, αλλά εμείς θα μείνουμε σ' αυτά που όχι μόνο ο καθοριστικός τους ρόλος στην επιτυχία του δυαδικού συστήματος επικοινωνίας δεν αμφισβητείται, αλλά και στα οποία συχνά εντοπίζονται λάθη ή παραλήψεις από μέρος του γιατρού. Πολύ συχνά ο γιατρός αρχίζει τη λήψη του ιστορικού του ασθενούς υποβάλλοντάς τον σε διάφορες ερωτήσεις. Αυτό είναι λάθος.
Επιτρέποντας στον ασθενή να μιλήσει για τα προβλήματα υγείας του αποκτούμε μια γενική εικόνα γι΄ αυτόν, για τον τρόπο που σκέπτεται και που μιλά, για την κατάσταση που βιώνει ως μη φυσιολογική και η οποία τον οδήγησε στο γιατρό. Ο λόγος του ασθενούς, αλλά και οι μη λεκτικές εκφράσεις του (μορφασμοί, βλέμμα, χειρονομίες κ.ά.) σκιαγραφούν τον τύπο του, καθώς και τη συγκεκριμένη ψυχολογική κατάστασή του και η παρατήρησή τους από το γιατρό θα βοηθήσει στην καλύτερη αντιμετώπιση-διαχείριση των προβλημάτων υγείας του. Βέβαια υπάρχει ο κίνδυνος σε ειδικές περιπτώσεις (ασθενής "νευρωτικός", συγκεχυμένος) της κατάχρησης του χρόνου από μέρους του ασθενούς.
Στις περιπτώσεις αυτές ο γιατρός και αφού έχει πλέον σχηματισμένη μια πρώτη εικόνα του ασθενούς του, θα πρέπει να τον διακόψει ευγενικά λέγοντας του "'Όλα αυτά είναι πολύ ενδιαφέροντα και χρήσιμα σε μένα. Πριν προχωρήσω στην εξέταση σας επιτρέψτε μου κάποιες πιο ειδικές ερωτήσεις σχετικά μ΄ αυτά, προκειμένου να έχω μια πιο λεπτομερή εικόνα της κατάστασής σας".
Αρκετά λάθη όμως γίνονται και στη διάρκεια υποβολής ερωτήσεων στον ασθενή. Μεγάλη σημασία έχει ο τρόπος που υποβάλλονται οι ερωτήσεις καθώς και το περιεχόμενο. Συχνό λάθος που αφορά τον τρόπο με τον οποίο υποβάλλονται οι ερωτήσεις είναι η υποβολή αυτών με την μορφή ερωτοαπαντήσεων (Ιeading).
Η ίδια δηλαδή η ερώτηση διαμορφώνει (και δίνει) από μόνη της και την απάντηση που ζητάτε. Ως παράδειγμα αναφέρουμε την ερώτηση "πονάτε εδώ όταν σας πιέζω, δεν είναι έτσι;". Συνήθως όμως στην ελληνική γλώσσα δεν συναντάμε τις κλασσικές ερωτοαπαντήσεις αλλά ερωτήσεις, που κατευθύνουν από μόνες τους την απάντηση του ασθενούς, όπως "εδώ που σας πιέζω, πονάτε;". Τόσο με την πρώτη, όσο και με τη δεύτερη μορφή τους οι ερωτήσεις αυτές αναγκάζουν τον ασθενή να απαντήσει μένα ναι ή μ' ένα όχι στο ερώτημα του γιατρού.
Έτσι αρκετές φορές ο ασθενής, είτε γιατί επιθυμεί να ευχαριστήσει το γιατρό, είτε γιατί βρίσκεται σε σύγχυση απαντά λανθασμένα με αρνητικές συνέπειες τόσο στη σωστή διάγνωση του προβλήματος υγείας του όσο και στη σχέση που αναπτύσσει με το γιατρό. Σύμφωνα με τον Blum ο ασθενής που απαντά σε ερωτήσεις του παραπάνω τύπου και γνωρίζει ότι δεν απάντησε όσο σωστά θα έπρεπε, θα αισθανθεί απογοητευμένος, ντροπιασμένος και ανήσυχος όσον αφορά την αντιμετώπισή του.
Είναι ακόμη πιθανό, ο ασθενής αυτός να αποδώσει ευθύνη στο γιατρό που τον πιέζει με τέτοια λεκτικά διλήμματα που ζητούν ως απάντηση ένα ναι ή ένα όχι. Για τους παραπάνω λόγους καλό θα ήταν ο γιατρός ν' αποφεύγει με τις ερωτήσεις του να κατευθύνει τις απαντήσεις του ασθενούς και να ρωτά χρησιμοποιώντας τις λέξεις "ποιός", "πού", "πότε." (παράδειγμα "που πονάτε" ή "πότε αισθανθήκατε την ενόχληση" κ.ά.).
Άλλο λάθος που αφορά τον τρόπο υποβολής των ερωτήσεων είναι και αυτό της υποβολής δυο ερωτήσεων ταυτοχρόνως, ενώ επιτρέπεται μια απάντηση μόνο. Παράδειγμα, "έχετε πόνο στο στήθος και συχνουρία;". Ερωτήσεις τέτοιου τύπου συχνά προκαλούν σύγχυση στον ασθενή, ενώ τον αναγκάζουν συνήθως να δώσει μια μόνο απάντηση, πιο συνηθισμένα αυτή που θεωρεί ως σημαντικότερη. 'Όταν αναφερόμαστε στο περιεχόμενο των ερωτήσεων, αναφερόμαστε στη γλώσσα με την οποία αυτές εκφράζονται.
Τα λάθη εδώ αφορούν τόσο τη γνωστική, όσο και τη συναισθηματική διάσταση των λέξεων που χρησιμοποιούνται. Λέξεις που δεν είναι κατανοητές από τον ασθενή συνήθως προκαλούν σύγχυση, ενώ συχνά ο νεαρός γιατρός, που συνήθως αγνοεί την τοπική διάλεκτο, ερωτά. "έχετε περάσει οξύ ρευματικό πυρετό;" προκαλώντας την αμηχανία του ασθενούς.
Αμηχανία την οποία δε θα δημιουργούσε εάν χρησιμοποιούσε την ονομασία της νόσου στην τοπική διάλεκτο ("κρυγιορέματα" στην τοπική διάλεκτο επαρχίας Αγίου Βασιλείου στην Κρήτη) ή απλά εάν περιέγραφε τα κύρια σημεία και συμπτώματά της στην τοπική πάλι διάλεκτο.
Παρόμοια δε μπορούμε να μάθουμε εάν ένα παιδί έχει περάσει ιλαρά, προκειμένου να το εμβολιάσουμε, εάν δε χρησιμοποιήσουμε στην ερώτηση το όνομα της νόσου στην τοπική διάλεκτο, π.χ. κατσίβερη στην επαρχία Αγίου Βασιλείου στην Κρήτη. Η διαμόρφωση από τους υγειονομικούς της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας ενός λεξικού όρων των πιο συχνά συναντώμενων νόσων στην τοπική διάλεκτο εκτιμάται ότι θα συμβάλλει όχι μόνο στην πληρέστερη συλλογή ιατρικής πληροφορίας αλλά και στη βελτίωση της σχέσης γιατρού – ασθενή.
Λέξεις που είναι συναισθηματικά φορτισμένες για τον ασθενή μπορούν να προκαλέσουν όχι μόνο την λανθασμένη απάντηση του αλλά και την αντίδρασή του. Έτσι καλό θα ήταν ο γιατρός ν' αποφεύγει ερωτήσεις του τύπου "έχετε περάσει σύφιλη ή βλενόρροια στο παρελθόν;", αφού είναι γνωστό ότι λέξεις-ασθένειες που περικλείουν τον κοινωνικό "στιγματισμό", προκαλούν ντροπή στον ασθενή και οδηγούν στην άρνηση τους.
Τέτοιες ασθένειες είναι ακόμη και σήμερα τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (κοινώς λεγόμενα "αφροδίσια") και παλαιότερα η φυματίωση, η λέπρα κ.ά. Η θεώρηση ασθενών ως κοινωνικώς "στιγματισμένων" όπως προαναφέραμε, βρίσκεται κάτω από τις επικρατούσες πολιτιστικές και κοινωνικές αντιλήψεις των κατοίκων κάθε περιοχής, τις οποίες πρέπει ν' αναζητά και να μαθαίνει ο νέος γιατρός. Η προσέγγιση του ιστορικού, σχετικά με τέτοιες συναισθηματικά φορτισμένες ασθένειες, θα πρέπει να γίνεται περιφραστικά (περιγραφικά) αποφεύγοντας τις συγκεκριμένες λέξεις.
Παραπάνω έγινε αναφορά στα πιο σημαντικά μέρη της συνέντευξης του ασθενούς, τα οποία μπορούν να δημιουργήσουν προβλήματα όχι μόνο στην σωστή λήψη ιστορικού του, αλλά και στην ανάπτυξη της σχέσης του με τον γιατρό. Αν και εκτιμάται ότι έχουν παραληφθεί και αρκετά άλλα, εν τούτοις κρίνεται ότι η εκτεταμένη αναφορά τους θα απομάκρυνε από το σκοπό του κεφαλαίου αυτού και θα κούραζε τον αναγνώστη.
Η εξέταση του ασθενούς
Μετά τη λήψη του ιστορικού, ακολουθεί η εξέταση του ασθενούς. Η αγωνία του ασθενούς κορυφώνεται σ' αυτό το σημείο για διάφορους λόγους:
- Ανησυχεί για το τι θα βρει ή δε θα βρει ο γιατρός, γνωρίζοντας ότι τα ευρήματα αυτά θα προσανατολίσουν το γιατρό στη διάγνωση της ασθένειάς του.
- Αισθάνεται ντροπή, ανησυχία και αμηχανία όσον αφορά την επικείμενη παραβίαση της ατομικότητας του σώματός του.
- Φοβάται για την εμφάνιση πόνου (εάν δεν υφίσταται ήδη), στη διάρκεια της εξέτασής του.
Η ψυχοσυναισθηματική αυτή κατάσταση του ατόμου είναι περισσότερο επιβαρημένη στα άτομα που επισκέπτονται για πρώτη φορά γιατρό και δεν είναι εξοικειωμένα, όπως είναι φυσικό, με τη διαδικασία της εξέτασης,. Ακόμα σύμφωνα με τον Blum είναι η μοναδική, πιθανόν, φορά που το ίδιο τα άτομο είναι τόσο παθητικό (passive) και άτονο (inanimate), παραδίδει σε ένα άλλο άτομο, το γιατρό, την πρωτοβουλία, (initiative), την κρίση (judgment), την αυτοάμυνα (self-defence) και την μυστικότητά (privacy) του.
Αυτήν την ειδική, από πλευράς συναισθημάτων, κατάσταση που ζει ο ασθενής θα πρέπει να κατανοήσει ο γιατρός και με συγκεκριμένες ενέργειες θα πρέπει να συμβάλει στην άμβλυνσή της και στην καθησύχαση του ασθενούς. Επίσης ο γιατρός θα πρέπει ν' αποφύγει στη διάρκεια της εξέτασης του ασθενούς όλους εκείνους τους παράγοντες, που είναι δυνατόν ν' αυξήσουν την ανησυχία του, να προκαλέσουν τη δυσανασχέτηση και τη δυσαρέσκειά του, καθώς και να επηρεάσουν την καλή σχέση που αναπτύσσεται μεταξύ τους.
Έτσι συχνά οδηγούμε τον ασθενή στο εξεταστικό κρεβάτι, χωρίς προηγουμένως να του εξηγήσουμε τι περιμένουμε από την εξέταση αυτή, καθώς και τον τρόπο με τον οποίο αυτή θα πραγματοποιηθεί. Ακόμη συχνά ο τρόπος με τον οποίο ζητάμε από τον ασθενή να καθίσει (ή ξαπλώσει), στο εξεταστικό κρεβάτι δεν είναι ευγενικός και μερικές φορές παίρνει τη μορφή της προσταγής. Λάθη από μέρους του γιατρού συμβαίνουν και στη διάρκεια τις εξέτασης του ασθενούς.
Όχι σπάνια, διακόπτουμε την εξέταση, αφήνοντας τον ασθενή "μισόγυμνο" για ν' απαντήσουμε στο τηλέφωνο, που κτυπά, συζητώντας με τον συνομιλητή μας επί μακρόν. Ακόμη συχνά διακόπτουμε την εξέταση για διάφορους άλλους λόγους, όπως για να συζητήσουμε για προσωπικά ή μη θέματα, άσχετα με την περίπτωση του ασθενούς, με άλλους υγειονομικούς που εισήλθαν (με ή χωρίς προειδοποίηση) στο χώρο του ιατρείου.
Οι ενέργειες αυτές του γιατρού δυσαρεστούν τον ασθενή και όχι σπάνια εκλαμβάνονται ως έλλειψη ενδιαφέροντος για το πρόβλημα ή την ασθένειά του. Ακόμη και ο ενθουσιασμός του γιατρού, που βρήκε κάτι αξιοσημείωτο στη διάρκεια της κλινικής εξέτασης μπορεί να προκαλέσει προβλήματα στη σχέση του με τον ασθενή.
Έτσι δεν είναι σπάνια η εικόνα του γιατρού, που ενθουσιασμένος από την ανακάλυψη ενός παθολογικού σημείου στη διάρκεια της κλινικής εξέτασης, το οποίο του ερμηνεύει τα συμπτώματα του ασθενούς παρισταμένους ή μη συναδέλφους του ή άλλους υγειονομικούς "….ελάτε να δείτε αυτό το συκώτι. Βάλτε εδώ το χέρι σας, ψηλαφείστε εδώ, είναι κλασικό εύρημα κ.ά.".
Η συμπεριφορά αυτή του γιατρού αυξάνει τόσο το φόβο του ασθενούς για το σημαντικό που βρήκε ο γιατρός του, όσο και την αμηχανία του μπροστά στα τόσο ερευνητικά μάτια και χέρια των άλλων υγειονομικών. Η αμηχανία αυτή του ασθενούς συχνά συνοδεύεται και από ντροπή, όταν αυτός είναι γυμνός ή παρατηρούνται (εξετάζονται) μέρη του σώματός του συνδεδεμένα με το φύλο του.
Μια τέτοια μεταχείριση του ασθενούς είναι ικανή να τον κάνει να διακόψει τη σχέση του με τον γιατρό. Ιδιαίτερης προσοχής επίσης πρέπει να τυχαίνουν και οι ερωτήσεις που κάνουμε στον ασθενή στη διάρκεια της κλινικής εξέτασής του και οι οποίες είναι απόρροιες κλινικών ευρημάτων του γιατρού.
Για παράδειγμα, συχνά στη διάρκεια της ακρόασης της καρδιάς βρίσκουμε κάποιο φύσημα, το οποίο ενώ δεν έχουμε αξιολογήσει ως παθολογικό, ρωτούμε τον ασθενή: "Το ξέρετε ή σας έχουν πει ότι έχετε ένα φύσημα στην καρδιά;". Μια τέτοια ερώτηση είναι φυσικό να προκαλέσει την αναστάτωση του ασθενούς, ο οποίος αρχίζει να ανησυχεί ιδιαίτερα και ζητά περισσότερες εξηγήσεις από το γιατρό, αποσπώντας ή διακόπτοντας συχνά την διαδικασία της εξέτασης.
Όλα αυτά για ένα εύρημα το οποίο πιθανά να μην αξιολογηθεί τελικά ως παθολογικό και να μην σχετίζεται με τα συμπτώματα ή την κατάσταση του ασθενούς. Επειδή ο ασθενής, ιδιαίτερα αυτός που επισκέπτεται για πρώτη φορά γιατρό, δεν είναι εξοικειωμένος με τις τεχνικές της εξέτασης, συχνά ανησυχεί και φοβάται μήπως οι ενέργειες αυτές του γιατρού είναι επώδυνες και συνήθως, εφόσον δεν είναι ενημερωμένος, αντιδρά σε αυτές.
Για το λόγο αυτό καλό θα ήταν ο γιατρός να τον ενημερώνει για κάθε βήμα του και για κάθε τι που πρόκειται να κάνει, καθησυχάζοντας έτσι κάθε φόβο του. Αυτό κρίνεται απαραίτητο, όταν πρόκειται για εξέταση κοιλοτήτων του σώματος του ασθενούς με ή χωρίς τη βοήθεια κλινικών εργαλείων, όπως στην περίπτωση της εξέτασης ορθού (δακτυλική εξέταση με ή χωρίς σύγχρονη πρωκτοσκόπηση, ωτο-ρινό ή οφθαλμοσκόπηση κ.α.). Σημαντική επίδραση, κατά τον Blum, στον ασθενή έχουν και τα επιφωνήματα ή διαμαρτυρίες του γιατρού σχετικά με τεχνικά προβλήματα του εξοπλισμού που χρησιμοποιεί στη διάρκεια της κλινικής εξέτασης.
Έτσι ο γιατρός, που "βγάζει" ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα και παρατηρεί προβλήματα στη γείωση του ηλεκτροκαρδιογράφου ή στην επαφή των καλωδίων με το σώμα του ασθενούς, συχνά εκφράζει έντονα τη διαμαρτυρία και τη δυσαρέσκειά του. Η συμπεριφορά αυτή του γιατρού αυξάνει το κλίμα της ανησυχίας και του φόβου που περιβάλλει τον ασθενή, ο οποίος αδυνατώντας να την ερμηνεύσει τη συσχετίζει με την κατάσταση της υγείας του. Αρκετή συζήτηση έχει διεξαχθεί όσον αφορά την ενημέρωση του ασθενούς πριν την ολοκλήρωση της εξέτασής του.
Είναι φυσικό ο ασθενής μετά από κάθε εξεταστικό βήμα του γιατρού (εξέταση καρδιάς, πνευμόνων κ.α.) ν' ανησυχεί και ν' αναρωτιέται για το τι βρήκε αυτός. Έτσι συχνά ο ασθενής, που προσήλθε στο ιατρείο με κύρια συμπτώματα βήχα και πυρετό, να διακόπτει την εξέταση του γιατρού και να ρωτά αυτόν "εάν έχει ακροαστικά".
Η παραδοσιακή σιωπή του γιατρού αναμένεται στην περίπτωση αυτή να αυξήσει το φόβο και τις φαντασιώσεις του ασθενούς. Εκτιμάται ότι είναι καλύτερα για τη σχέση γιατρού-ασθενούς, μετά από κάθε εξεταστικό βήμα ο γιατρός, εφόσον έχει κάτι το συγκεκριμένο, να πληροφορεί γενικά για τα ευρήματά του τον ασθενή και να συμβάλει έτσι στην καθησύχασή του.
Δεν είναι αναγκαίο ο γιατρός να δώσει αρκετές λεπτομέρειες και γνώμες, που πιθανόν αργότερα ν' ανακαλέσει. Λίγες λέξεις σύμφωνα με τον Blum αρκούν. "Ο λαιμός σας είναι λίγο κόκκινος" ή "δεν έχετε ακροαστικά" ή "η καρδιά σας ακούγεται καλά" ή "το ηλεκτροκαρδιογράφημά σας φαίνεται σε: γενικές γραμμές καλό, χρειάζεται όμως να διερευνήσουμε λίγο περισσότερο την καρδιά" κ.α. Γενικά όλη η διαδικασία φυσικής εξέτασης του ασθενούς πρέπει να λαμβάνει υπόψη τις πολιτιστικές-κοινωνικές αντιλήψεις του ασθενούς, ιδιαίτερα αυτές που αφορούν την μυστικότητα (privacy) του σώματός του και να σέβεται την αξιοπρέπειά (dignity) του.
Συχνά οι ασθενείς αισθάνονται ντροπή αποκαλύπτοντας στον γιατρό το σώμα τους και αντιδρούν στις περισσότερες περιπτώσεις, προσπαθώντας με οποιοδήποτε μέσο να καλύψουν τα "ευαίσθητα" (μαστοί, υπογάστριο, γεννητικά όργανα) μέρη του. Ο γιατρός θα πρέπει να είναι από πριν γνώστης της συναισθηματικής κατάστασης αυτής του ασθενούς και να προσπαθήσει αρχικά να εξηγήσει στον ασθενή την αξία (σημασία) και την αναγκαιότητα της συγκεκριμένης εξέτασης και μετά, αφού ζητήσει την άδεια, να προχωρήσει στην διαδικασία της εξέτασης.
Η συμπεριφορά αυτή του γιατρού αξιολογούμενη από τον ασθενή θετικά ως πράξη σεβασμού της ατομικότητάς του, θα συμβάλει στη δημιουργία του απαραίτητου, για τη σχέση γιατρού - ασθενούς, κλίματος εμπιστοσύνης. Αντίθετη με την παραπάνω συμπεριφορά του γιατρού προς τον ασθενή συμβάλει στη δυσαρέσκεια του ασθενούς και πιθανόν να οδηγήσει στη διακοπή της σχέσης τους. Τη δυσαρέσκεια του ασθενούς, αφού προσβάλλουν τη μυστικότητα του σώματός του και παραβιάζουν την ατομικότητά του, προκαλεί και η παρουσία στη διάρκεια της εξέτασης άλλων, πλην του γιατρού, ατόμων.
Τέτοια άτομα μπορεί να είναι η νοσηλεύτρια του ιατρείου (μόνιμο χαρακτηριστικό του ελληνικού ιατρείου στης δημόσιες υγειονομικές υπηρεσίες που προσκαλούνται από εκπαιδευόμενους φοιτητές Ιατρικών Τμημάτων ή σπουδαστές Νοσηλευτικών Σχολών). Η παρουσία όλων αυτών των ατόμων συχνά δημιουργεί προβλήματα όχι μόνο στη διάρκεια της φυσικής εξέτασης του ασθενούς αλλά και στη λήψη του ιστορικού του.
Η επαφή - επικοινωνία του γιατρού με τον ασθενή του είναι μοναδική και είναι καλύτερα ν' αποφεύγεται η παρουσία άλλων ατόμων. Στις περιπτώσεις που η παρουσία τους είναι απαραίτητη είτε για λόγους εξυπηρέτησης του ασθενούς είτε για εκπαιδευτικούς, θα πρέπει προηγουμένως να ζητείται η άδεια του ασθενούς.
Παραπάνω αναφερθήκαμε στους παράγοντες που μπορούν να προκαλέσουν τη δυσαρέσκεια του ασθενούς και είναι σχετικοί με την φυσική εξέτασή του. Η διαδικασία όμως της φυσικής εξέτασης, σύμφωνα με τον Blum, μπορεί να δημιουργήσει - προκαλέσει και την ευαρέσκεια του ασθενούς.
Το είδος και ο βαθμός της ευαρέσκειας αυτής του ασθενούς ποικίλλει και εξαρτάται από την προσωπικότητα και τον τύπο [παθητικός(passive), εγωκεντρικός(self-centered), αισθησιακός(sensuous)] αυτού, καθώς και από το φύλο του ασθενούς και του γιατρού. Απαραίτητο στις περιπτώσεις αυτές είναι πρώτα ο γιατρός να καταλάβει τι συμβαίνει με τον ασθενή του και στη συνέχεια να φροντίσει να μην παρασυρθεί από τα συναισθήματα ή τις φορτίσεις και τις μη επαγγελματικές απαιτήσεις του, ακολουθώντας τις γενικές αρχές και κανόνες άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος, όπως αυτοί περιγράφησαν πρώτα από τον Ιπποκράτη.
Αν και στόχος του γιατρού είναι η πρόληψη της δυσαρέσκειας του ασθενούς, εν τούτοις είναι αδύνατο πάντοτε αυτό να συμβαίνει. Άλλωστε αρκετές φορές οι απαιτήσεις από μέρους του ασθενούς είναι υπερβολικές και μερικές φορές αδύνατο να υλοποιηθούν. Ο ΒΙυm επισημαίνει ότι "το αντικείμενο της διαχείρισης της σχέσης γιατρού-ασθενούς δεν είναι η ικανοποίηση των ασθενών μ' οποιοδήποτε κόστος και μόνο νόμιμη δικαιολογημένη (legitimate) ικανοποίηση πρέπει να παρέχεται, ενώ οι μη νόμιμες-αδικαιολόγητες απαιτήσεις των ασθενών πρέπει να απορρίπτονται" .
Η ενημέρωση του ασθενούς
Μετά το τέλος της φυσικής εξέτασης ακολουθεί η φάση της ενημέρωσης του ασθενούς. Συχνά αυτή η φάση παραβλέπεται από το γιατρό, ο οποίος, έχοντας καταλήξει συνήθως σε κάποια διάγνωση και πιεζόμενος από το χρόνο, προχωρεί στο γράψιμο κάποιας συνταγής, χωρίς να αφιερώνει χρόνο για την ενημέρωση του ασθενούς του. Λάθη και παραλείψεις του γιατρού στο διάστημα αυτό, που ακολουθεί τη φυσική εξέταση του ασθενούς συχνά όχι μόνο προκαλούν τη δυσαρέσκεια του ασθενούς, αλλά μειώνουν και την αποτελεσματικότητα της παρέμβασής του, γιατί ο γιατρός:
1. Δεν καθησυχάζει τον ασθενή.
Η καθησύχαση (reassurance) αποτελεί μαζί με τη συμβουλή την πιο κοινή μορφή ιατρικής θεραπείας. Ο ασθενής μετά το τέλος της εξέτασης διακατέχεται από άγχος και αγωνία, αφού περιμένει ν' ακούσει από το γιατρό την τελική διάγνωση και συχνά τον ρωτά "με βρήκες εντάξει γιατρέ μου;" ή "έχω τίποτέ σοβαρό γιατρέ μου;". Σ' αυτή την πρόκληση ο γιατρός οφείλει ν' απαντήσει δίνοντας του μια υπόσχεση, που θα επιτρέψει στον ασθενή να αισθάνεται καλύτερα. Λάθος όμως δεν αποτελεί μόνο η παράλειψη ή ελλειπής ενημέρωση του ασθενούς αλλά και η μη σωστή ενημέρωσή του.
Η καθησύχαση αυτή του ασθενούς, όσο αναγκαία και αν κρίνεται από ψυχοθεραπευτικής πλευράς, θα πρέπει να ανταποκρίνεται, κατά το μάλλον ή ήττον, στην πραγματική κατάσταση του ασθενούς. Σ' αντίθετη περίπτωση η καθησύχαση μπορεί να οδηγήσει σε προβλήματα που αφορούν τόσο τη σχέση γιατρού-ασθενούς, αφού η αναμενόμενη επιδείνωση της υγείας του ασθενούς θα έχει ως αποτέλεσμα την ενοχοποίηση του γιατρού που δεν τον πληροφόρησε, όσο και τη βελτίωση της κατάστασης της υγείας του ασθενούς, αφού αναμένεται ο ίδιος να μην ακολουθήσει πιστά τις οδηγίες.
2. Δεν πληροφορεί τον ασθενή, όσον αφορά την αιτία των συμπτωμάτων ή της κατάστασης που τον οδήγησε σ' αυτόν.
Η σωστή ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τη φύση-πηγή των προβλημάτων του, θα οδηγήσει στην καλύτερη κατανόησή τους και θα συμβάλλει στην καλύτερη τήρηση των οδηγιών του γιατρού. Η παράλειψη της ενημέρωσης αυτής του ασθενούς ή και η μη σωστή ενημέρωσή του αναμένεται να δημιουργήσουν προβλήματα στη σχέση γιατρού-ασθενούς. Δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις που ο γιατρός ενημερώνει βιαστικά ("στο πόδι") τον ασθενή του, παραλείποντας συχνά τα πιο ουσιαστικά και σημαντικά, ή ενημερώνει με βάση την επιστημονική διάλεκτο, αυτή που έμαθε να διαβάζει και να γράφει, προκαλώντας συχνά τη σύγχυση του ασθενούς.
3. Δεν ενημερώνει τον ασθενή σχετικά με τη θεραπεία.
Συχνά ο γιατρός περιορίζεται στην φαρμακευτική αγωγή και παραλείπει αυτή που αφορά τις συνήθειες υγείας (κάπνισμα, κατανάλωση οινοπνεύματος, διατροφή, άσκηση) και γενικότερα τον τρόπο ζωής. Στην περίπτωση που συστήνεται φαρμακευτική αγωγή, λάθη καταγράφονται στην ελλιπή ενημέρωση του ασθενούς για τις δυνατότητες αυτής, τον τρόπο δράσης, τη δόση και τον τρόπο λήψης των φαρμάκων, τη διάρκεια χορήγησης τους, καθώς και για τις παρενέργειες τους. Συχνά απλές και χωρίς κόστος ενέργειες του γιατρού, θα βοηθούσαν στην καλύτερη κατανόηση της συνιστώμενης φαρμακευτικής αγωγής. Τέτοιες ενέργειες είναι η επίδείξη κάποιου φωτογραφικού οδηγού, που περιέχει τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα, η αναγραφή στα κουτιά των φαρμάκων της συνιστώμενης δόσης, το γράψιμο σ΄ ένα απλό χαρτί της διάρκειας της φαρμακευτικής θεραπείας κ.α. Λάθη όμως γίνονται όχι μόνο γιατί παραλείπεται η ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με την συνιστώμενη φαρμακευτική ή μη θεραπεία αλλά και γιατί δεν εκτιμούνται σωστά παράγοντες που μπορεί να την επηρεάσουν. Οι παράγοντες αυτοί μπορεί να σχετίζονται:
- Με τις αντιλήψεις του ασθενούς σχετικά με τη φύση-προέλευση της ασθένειας. 'Ετσι οι Μάρτυρες του Ιεχωβά δεν δέχονται μετάγγιση αίματος.
- Με την ίδια τη θεραπεία και ειδικότερα: α. Με το κόστος της (ασθενείς με χαμηλά εισοδήματα που δεν μπορούν ν' αγοράσουν τα φάρμακα τους). β. Με το είδος της και τον τρόπο χορήγησής τους (ασθενείς που αρνούνται να χρησιμοποιήσουν υπόθετα ή χάπια). γ. Με τις πιθανές παρενέργειές της σε συνάρτηση με τον τύπο του ασθενούς (νευρωτικοί ασθενείς).
- Με άλλους παράγοντες συνδεδεμένους με τον ασθενή και το περιβάλλον που ζει, που δεν αφορούν την ίδια τη θεραπεία αλλά μπορούν να την επηρεάσουν και ειδικότερα: α. Άλλες λαμβανόμενες, για άλλους λόγους, θεραπείες που μπορούν να ενισχύσουν ή να μειώσουν τη δράση των συνιστώμενων φαρμάκων, καθώς και προηγούμενες παθήσεις. β. Οι συνήθειες του ατόμου (κάπνισμα, διατροφή και γενικά τρόπος ζωής). γ. Οι συνθήκες που ο ασθενής ζει όπως η κατοικία του (μέσα που διαθέτει π.χ. ψυγείο), τ' άτομα που διαμένουν μαζί του και που μπορούν να βοηθήσουν στη θεραπεία του (π.χ, τυφλός ινσουλινοεξαρτώμενος διαβητικός, ημιπληγικός / παραπληγικός.
Στην περίπτωση που απαιτείται τροποποίηση της στάσης ή των συνθηκών του ατόμου συχνά η παρέμβαση του γιατρού εξαντλείται στη χορήγηση απλών συμβουλών, όπως "κόψε το τσιγάρο ή το οινόπνευμα", που δεν αρκούν για να αλλάξουν την υπάρχουσα. Από την κοινωνική ψυχολογία, είναι γνωστό σήμερα, ότι το ουσιαστικό πρόβλημα δεν είναι η αλλαγή της συμπεριφοράς, αλλά η αλλαγή της στάσης. Η αλλαγή της συμπεριφοράς κατορθώνεται μόνο μετά την αλλαγή της στάσης, τόσο του γνωστικού όσο και του συναισθηματικού στοιχείου. H αλλαγή μόνο του γνωστικού στοιχείου, του βαθμού ενημέρωσης δηλαδή, δεν αρκεί και χρειάζονται ειδικές μέθοδοι και τεχνικές για ν' αλλαχθεί η στάση. Οι τέσσερις παράμετροι που συμβάλλουν στην αλλαγή των στάσεων είναι: Η πηγή του μηνύματος (ο ομιλητής), τα χαρακτηριστικά του μηνύματος, ο στόχος του μηνύματος (ο ακροατής) και οι συνθήκες κάτω από τις οποίες βρίσκεται ο ίδιος ο ακροατής (στην περίπτωσή μας ομιλητής είναι ο γιατρός και ακροατής ο ασθενής).
4. Δεν προσδιορίζεται η επόμενη συνάντηση (ή συναντήσεις) με τον ασθενή.
Η ημερομηνία της επανεξέτασης θα πρέπει να ορισθεί, πριν φύγει από το ιατρείο ο ασθενής. Σε αντίθετη περίπτωση ο ασθενής, που αντιλαμβάνεται πρόσκαιρη βελτίωση των συμπτωμάτων του μπορεί να μην επισκεφθεί το γιατρό τη στιγμή που απαιτείται, με αποτέλεσμα την επιδείνωση του προβλήματος του. Ακόμη και εάν ο ασθενής αποφασίσει να επισκεφθεί το γιατρό χωρίς προσυννενόηση, τότε είναι δυνατόν, ιδιαίτερα στην περίπτωση Δημοσίων Μονάδων Υγείας, να συναντήσει άλλο γιατρό με αποτέλεσμα τη δυσαρέσκειά του, την αναζήτηση του πρώτου γιατρού που οδηγεί στην εγκατάλειψη της θεραπείας και γενικά στην ελλιπή αντιμετώπιση της ασθένειάς του.
Όλες οι παραπάνω διατυπωθείσες αρχές (κανόνες), που αφορούν την ενημέρωση του ασθενούς, έχουν καλή εφαρμογή στην περίπτωση ενός ασθενούς με οξεία ή χρόνια μη ψυχική ασθένεια, η οποία δεν απειλεί άμεσα τη ζωή του. Στην περίπτωση σοβαρής ασθένειας ο γιατρός στην ενημέρωσή του θα πρέπει να λάβει υπόψη του πολλούς παράγοντες, ανάμεσα στους οποίους η στάση και η συμμετοχή της οικογένειας του ασθενούς κατέχει σημαντική θέση. Φυσικά, όπως προαναφέραμε, ο γιατρός δεν θα ήταν σωστό να αποκρύψει από τον ασθενή τη σοβαρότητα της κατάστασής του και να τον καθησυχάσει απλά λέγοντας ότι "δεν έχει τίποτα".
Ο βαθμός όμως ενημέρωσης συζητείται, αφού αυτός εξαρτάται από παράγοντες που αφορούν τόσο τον ίδιο τον ασθενή, (προσωπικότητα), πολιτιστικοί (αντιλήψεις σε σχέση με την ασθένεια και τη θεραπεία της), όσο και το περιβάλλόν του, καθώς και τις συνθήκες κάτω από τις οποίες αυτός ζει (οικογένεια, κοινότητα κ.ά). Έτσι ο γιατρός θα πρέπει με αρκετά πειστικό και τεκμηριωμένο λόγο να απαντήσει στα βασικά ερωτήματα του ασθενούς, σχετικά με το τι βρήκε και συγχρόνως να τον ενημερώσει για το βαθμό σοβαρότητας της κατάστασης (ασθένειας) που διέγνωσε και να του εξηγήσει τη σπουδαιότητα της δικής του συμμετοχής στην θεραπεία που απαιτείται.
Σε όλες τις περιπτώσεις ο γιατρός θα πρέπει να παράσχει συμπάθεια, κατανόηση και να εμφυσήσει ελπίδα και κουράγιο. Επίσης σε όλες γενικά τις περιπτώσεις, με εξαίρεση αυτή της σοβαρής ασθένειας, ο γιατρός, θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη την προσωπικότητα του ασθενούς, καθώς και τις προσωπικές του αντιλήψεις σχετικά με τη φύση (προέλευση) της ασθένειας, τη θεραπεία της, καθώς και τις συνθήκες διαβίωσής του. Παράγοντες που συμβάλλουν στη δυσαρέσκεια του ασθενούς αναφορικά με τις υπηρεσίες υγείας αναδεικνύονται στη μελέτη των Αρχανών και στις εργασίες φοιτητών.
Στη μελέτη των Αρχανών η δυσαρέσκεια (μη ικανοποίηση) των ερωτηθέντων από τις υπηρεσίες ενός αγροτικού ιατρείου εντοπίστηκε: στο χρόνο αναμονής (ποσοστό 39.1%), στον εξοπλισμό του ιατρείου (32.7%) και στη διαμόρφωση του χώρου αναμονής και εξέτασης (28.4%). Το 10.2% των ερωτηθέντων έθεσε προβλήματα σχετικά με τις επιστημονικές γνώσεις των γιατρών, το 15.5% για την έλλειψη ενημέρωσης, το 10.5% για τη συμπεριφορά του ιατρικού προσωπικού και το 9.5% για τη συμπεριφορά του νοσηλευτικού προσωπικού. Η σειρά κατάταξης των προβλημάτων γίνεται διαφορετική όταν οι ερωτήσεις, σχετικά με το βαθμό ικανοποίησης, στράφηκαν στο χώρο του νομαρχιακού νοσοκομείου: 51.1% από τους ερωτηθέντες θεωρεί ότι υπάρχει πρόβλημα με το χρόνο αναμονής, 41.0% με το χώρο και 28.2%, με την έλλειψη ενημέρωσης. Επίσης 1 στους 4 θεωρεί ότι υπάρχει πρόβλημα στη συμπεριφορά του ιατρικού προσωπικού, καθώς και στον εξοπλισμό και 1 στους 5 ότι υπάρχει πρόβλημα με τις επιστημονικές γνώσεις των γιατρών.
Μια ομάδα από φοιτητές του Τμήματος Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης μελέτησε τους παράγοντες, που συμβάλλουν στην δυσαρέσκεια του ασθενούς κατά την πρώτη του συνάντηση με το γιατρό. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των συνεντεύξεων που λήφθηκαν από 24 άτομα ηλικίας 20-86 χρόνων, υψηλό ποσοστό από τους ερωτηθέντες την έλλειψη ενημέρωσής του σχετικά με την συνιστώμενη θεραπεία (86%), τις κατηγορίες του γιατρού εις βάρος συναδέλφων του (81%), τη μη φιλική συμπεριφορά του γιατρού (75%), τη διακοπή της εξέτασης για διάφορους λόγους (75%), τη χρησιμοποίηση αριθμών αντί ονομάτων στην πρόσκληση στο ιατρείο (75%), τη μεγάλη (πάνω από μήνα) καθυστέρησα για το κλείσιμο του "ραντεβού" (75%), από την αιφνίδια απουσία του γιατρού σε προσυννενοημένη συνάντηση εξ' αιτίας επείγοντος περιστατικού (54%), και από την παρουσία άλλων ατόμων στη διάρκεια της εξέτασης (54%).
Η συμπεριφορά επίσης του γιατρού απέναντι στον ασθενή, οι ικανότητές του για άμεση επικοινωνία με τον ασθενή του, καθώς και το επιδεικνυόμενο ενδιαφέρον του για την παρακολούθηση της πορείας της ασθένειας ή του προβλήματος υγείας του, αναφέρθηκαν ως σημαντικοί παράγοντες για την ανάπτυξη καλής σχέσης ανάμεσα στον γιατρό και τον ασθενή, από μια άλλη ομάδα φοιτητών.
