ΙΑΤΡΟΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ

Ο ΟΓΑ παρέχει ιατροφαρμακευτική και Νοσοκομειακή Περίθαλψη στους δικαιούχους περίθαλψης του Οργανισμού, άμεσα και έμμεσα ασφαλισμένους.

Σε συμβεβλημένες Ιδιωτικές Κλινικές

Οι ασφαλισμένοι του ΟΓΑ μπορούν να νοσηλευτούν σε συμβεβλημένη με τον ΟΓΑ κλινική, με την προσκόμιση παραπεμπτικού Κρατικού γιατρού. Σε επείγοντα περιστατικά άμεσης εισαγωγής για νοσηλεία, η κλινική ειδοποιεί εντός 48 ωρών τη Δ/νση Υγείας (Ελεγκτή Γιατρό) για να πάρει σχετική έγκριση. Ο ελεγκτής γιατρός εγκρίνει ή όχι σε κάθε περίπτωση τη νοσηλεία σε συμβεβλημένη Ιδιωτική Κλινική. Αν ο Ελεγκτής Γιατρός δεν εγκρίνει τη νοσηλεία στην Κλινική, μπορεί ο ενδιαφερόμενος να ασκήσει προσφυγή μέσα σε 48 ώρες στον Προϊστάμενο της Δ/νσης Υγείας. Οι δαπάνες νοσηλείας αποδίδονται από τον ΟΓΑ απευθείας στις Κλινικές.

Σε μη συμβεβλημένες Ιδιωτικές Κλινικές

Σε έκτακτες και επείγουσες περιπτώσεις κατά τις οποίες κινδυνεύει η ζωή του ασθενή και δεν είναι δυνατή η άμεση εισαγωγή του σε νοσοκομείο, δύναται να εγκριθεί (με αιτιολογημένη απόφαση) η νοσηλεία σε μη συμβεβλημένη Κλινική από τη Δ/νση Υγείας της Νομαρχιακής Αυτοδιοίκησης που υπάγεται η Κλινική, ή από το αρμόδιο Υποκατάστημα του ΟΓΑ.

Η έγκριση από τη Δ/νση Υγείας ή το Υποκατάστημα του ΟΓΑ ζητείται από τον ασθενή ή τους οικείους του, εντός 48 ωρών από την εισαγωγή του στην Κλινική. Αν δεν εγκριθεί η νοσηλεία, ο ενδιαφερόμενος δύναται να προσφύγει στην Επιτροπή Διαχείρισης Παροχών Υγείας του ΟΓΑ. Οι δαπάνες νοσηλείας, όπως προβλέπεται από τις σχετικές διατάξεις, αποδίδονται στον ασθενή ή υπό προϋποθέσεις στην Κλινική, αφού προηγουμένως κατατεθούν πρωτότυπα τιμολόγια παροχής υπηρεσιών.

Οι δικαιούχοι περίθαλψης του ΟΓΑ, επίσης μπορούν να απευθύνονται, με το βιβλιάριο υγείας τους, στα Αγροτικά Ιατρεία ή στα Κέντρα Υγείας ή στα Εξωτερικά Ιατρεία των Κρατικών ή συμβεβλημένων με τον ΟΓΑ Θεραπευτηρίων, για να τους προσφερθούν οι απαραίτητες ιατρικές φροντίδες, για να υποβληθούν στις αναγκαίες μικροβιολογικές ή άλλες παρακλινικές εξετάσεις, για συνταγογράφηση ή για να εισαχθούν για νοσηλεία, εφόσον τούτο κριθεί απαραίτητο από τους γιατρούς των εξωτερικών ιατρείων του Θεραπευτηρίου.

Στους δικαιούχους περίθαλψης ασφαλισμένων του ΟΓΑ χορηγούνται από τους αρμόδιους κατά τόπους Ανταποκριτές του ΟΓΑ ατομικά συνταγολόγια φαρμάκων. Στα συνταγολόγια αυτά συνταγογραφούν :

• Κρατικοί Ιατροί. Κρατικοί γιατροί είναι οι Νοσοκομειακοί γιατροί, οι γιατροί των Κέντρων Υγείας, αγροτικοί γιατροί και οι γιατροί των λοιπών Κρατικών Υγειονομικών Μονάδων. Εξομοιώνονται με Κρατικούς γιατρούς και μπορούν να εκδίδουν συνταγές ΟΓΑ, μετά από σχετική Υπουργική Απόφαση :

1. Οι γιατροί Θεραπευτηρίων Κοινωφελών Ιδρυμάτων,
2. Οι γιατροί που συνδέονται με οποιαδήποτε σχέση εργασίας με το Δημόσιο, Ν.Π.Δ.Δ., Οργανισμούς Τοπικής Αυτοδιοίκησης και Ιδρύματα Κοινωφελούς Χαρακτήρα.

• Ιδιώτες Ιατροί που έχουν σύμβαση με τον ΟΓΑ. Εφόσον ο ασφαλισμένος επιλέξει να επισκεφθεί συμβεβλημένο ιδιώτη γιατρό, καταβάλλει ο ίδιος τη δαπάνη της επίσκεψης η οποία, δεν αποδίδεται από τον ΟΓΑ στον ασφαλισμένο.

Οι ασφαλισμένοι του ΟΓΑ προμηθεύονται τα φάρμακά τους από τα συμβεβλημένα με τον ΟΓΑ φαρμακεία, εκτός από ορισμένα φάρμακα νοσοκομειακής χρήσης τα οποία χορηγούνται δωρεάν από τα φαρμακεία των Κρατικών Νοσοκομείων, με την προσκόμιση πάντα του βιβλιαρίου υγείας και του συνταγολογίου, στο οποίο έχει αναγραφεί η συνταγή από τον θεράποντα ιατρό.

ΑΝΑΠΗΡΙΚΗ ΣΥΝΤΑΞΗ

Σύνταξη αναπηρίας από κοινή νόσο

ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ

• Να είναι ανάπηρος με ποσοστό τουλάχιστον 67% λόγω παθήσεως ή βλάβης ή εξασθένησης σωματικής ή πνευματικής μεταγενέστερης της υπαγωγής στην ασφάλιση, που θα διαρκέσει τουλάχιστον ένα (1) έτος κατά ιατρική πρόβλεψη.
• Να έχει πραγματοποιήσει χρόνο ασφάλισης και καταβολής εισφορών πέντε (5) ετών, από τα οποία δύο (2) έτη μέσα στη πενταετία που προηγείται του έτους που έγινε ανάπηρος ή έχει πραγματοποιήσει δεκαπέντε (15) έτη ασφάλισης και καταβολής εισφορών.

Ασφαλισμένοι οι οποίοι δεν έχουν συμπληρώσει το 26ο έτος της ηλικίας τους, δικαιούνται να συνταξιοδοτηθούν λόγω αναπηρίας, αν έχουν καταβάλει τις προβλεπόμενες εισφορές για όλο το χρονικό διάστημα από της υποχρεωτικής ή προαιρετικής υπαγωγής τους στην ασφάλιση μέχρι και του χρόνου επέλευσης της αναπηρίας. Το χρονικό αυτό διάστημα δεν μπορεί να είναι μικρότερο από ένα (1) έτος.

Η σύνταξη λόγω αναπηρίας απονέμεται για όσο χρόνο ορίζεται από τις αρμόδιες Υγειονομικές Επιτροπές, παρατείνεται για τον εκάστοτε οριζόμενο χρόνο ανικανότητας και μπορεί να είναι οριστική, εφόσον οι Υγειονομικές Επιτροπές γνωματεύσουν ότι η ανικανότητα είναι μόνιμη.
Ακόμη η σύνταξη λόγω αναπηρίας από τον Κλάδο καθίσταται αυτοδικαίως οριστική όταν ο συνταξιούχος :

• Έχει συμπληρώσει το 55ο έτος της ηλικίας του και χρόνο συνταξιοδότησης επτά (7) ετών συνεχώς, κατά τη διάρκεια των οποίων υποβλήθηκε σε τρεις τουλάχιστον εξετάσεις από τις οικείες Υγειονομικές Επιτροπές.
• Έχει συμπληρώσει το 60ο έτος της ηλικίας του και χρόνο συνταξιοδότησης πέντε (5) ετών συνεχώς, κατά τη διάρκεια των οποίων υποβλήθηκε σε δύο τουλάχιστον εξετάσεις από τις οικείες Υγειονομικές Επιτροπές.
• Έχει συμπληρώσει συνεχή 12ετή συνταξιοδότηση ανεξαρτήτως ορίου ηλικίας.
• Έχει συμπληρώσει 20ετή διακεκομμένη συνταξιοδότηση, αλλά από τριετίας
  συνεχή, ανεξαρτήτως ορίου ηλικίας.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Από 1.1.2002 οι ασφαλισμένοι του Κλάδου Κύριας Ασφάλισης οι οποίοι καθίστανται συνταξιούχοι αναπηρίας, δικαιούνται και τη Βασική σύνταξη αναπηρίας με τις ίδιες προϋποθέσεις, εφόσον δεν λαμβάνουν σύνταξη από οποιοδήποτε φορέα κοινωνικής ασφάλισης, ελληνικό ή ξένο, με εξαίρεση την πολεμική σύνταξη, τη σύνταξη που καταβάλλεται από το Ελληνικό Δημόσιο στα θύματα ή αναπήρους που έπαθαν στην Υπηρεσία τους και εξαιτίας αυτής, τη σύνταξη που χορηγεί το Ταμείο Επικουρικής Ασφάλισης Αρτοποιών στους ασφαλισμένους του, τη χορηγία των Δημάρχων και Προέδρων Κοινοτήτων και τη σύνταξη από το εξωτερικό, εφόσον είναι μικρότερη της σύνταξης του ΟΓΑ.

Βασική σύνταξη αναπηρίας σε ασφαλισμένους

Δικαιούνται πλήρη τη βασική σύνταξη αναπηρίας του ΟΓΑ τα πρόσωπα τα οποία έγιναν ανάπηρα μέχρι την 31-12-2002. χορηγηθεί από χώρα μέλος της Ευρωπαϊκής Ένωσης ή χώρα με την οποία έχει συναφθεί διμερής σύμβαση κοινωνικής ασφάλειας (άρθρο 12 του Ν. 2458/97 όπως αντικαταστάθηκε με το άρθρο 41 παρ. 1 του Ν. 2972/2001).

Βασική σύνταξη αναπηρίας

Για να χορηγηθεί η βασική σύνταξη αναπηρίας του ΟΓΑ στα πρόσωπα αυτά πρέπει να συντρέχουν οι κατωτέρω προϋποθέσεις:

• Έχουν γίνει ανίκανα για την άσκηση του συνήθους βιοποριστικού επαγγέλματός τους, σε ποσοστό τουλάχιστον 67%, από πάθηση ή βλάβη που κατά πρόβλεψη της Υγειονομικής Επιτροπής θα διαρκέσει τρία (3) τουλάχιστον χρόνια.
• Η αναπηρία τους έχει επέλθει μετά τη συμπλήρωση του 21ου έτους και πριν από τη συμπλήρωση τους 65ου έτους της ηλικίας τους.
• Έχουν απασχοληθεί, κατά κύριο βιοποριστικό επάγγελμα, σε εργασίες για τις οποίες τα πρόσωπα που τις ασκούν υπάγονται στην ασφάλιση του ΟΓΑ, τα πέντε (5) ημερολογιακά έτη πριν από το έτος, κατά το οποίο έγιναν ανάπηροι σε ποσοστό 67%. Δεν λαμβάνονται υπόψη σε βάρος των ασφαλισμένων διακοπές της άσκησης του επαγγέλματός τους, οι οποίες αποδεικνύεται ότι οφείλονται σε σοβαρούς λόγους υγείας ή προσωρινές δικαιολογημένες απομακρύνσεις από τον τόπο της άσκησης των επαγγελματικών ασχολιών τους, που δεν έχουν το χαρακτήρα εγκατάλειψης της άσκησης του επαγγέλματος για το οποίο ασφαλίζονται στον ΟΓΑ ή ασφάλιση σε άλλο Ασφαλιστικό Οργανισμό μέσα στην άνω πενταετία μικρότερη των δύο (2) ετών. Για εκείνους που έγιναν ανάπηροι από εργατικό ατύχημα ή επαγγελματική νόσο, αρκεί απασχόληση και υπαγωγή στην ασφάλιση του ΟΓΑ μιας μόνο ημέρας. Για εκείνους που έγιναν ανάπηροι από ατύχημα εκτός εργασίας αρκεί απασχόληση και υπαγωγή στην ασφάλιση του ΟΓΑ το δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία που έγινε το ατύχημα.
• Δεν λαμβάνουν σύνταξη από οποιοδήποτε φορέα κοινωνικής ασφάλισης, ελληνικό ή ξένο, με εξαίρεση την πολεμική σύνταξη, τη σύνταξη που καταβάλλεται από το Ελληνικό Δημόσιο στα θύματα ή αναπήρους που έπαθαν στην Υπηρεσία τους και εξαιτίας αυτής, τη σύνταξη που χορηγεί το Ταμείο Επικουρικής Ασφάλισης Αρτοποιών στους ασφαλισμένους του, τη χορηγία των Δημάρχων και Προέδρων Κοινοτήτων και τη σύνταξη από το εξωτερικό, εφόσον είναι μικρότερη της σύνταξης του ΟΓΑ ή έχει χορηγηθεί από χώρα μέλος της Ευρωπαϊκής Ένωσης ή χώρα με την οποία έχει συναφθεί διμερής σύμβαση κοινωνικής ασφάλειας.
• Η ανικανότητα δεν έχει επέλθει από πρόθεση η εξαιτίας πλημμελήματος ή κακουργήματος που διέπραξαν και για το οποίο έχουν καταδικασθεί με τελεσίδικη δικαστική απόφαση.

ΣΥΝΤΑΞΗ ΑΝΑΣΦΑΛΙΣΤΩΝ ΥΠΕΡΗΛΙΚΩΝ

Ο ΟΓΑ, εκτός από τις συντάξεις (γήρατος, αναπηρίας κ.λ.π) που χορηγεί στους ασφαλισμένους του, χορηγεί από ειδικό λογαριασμό, σύνταξη και στους ανασφάλιστους υπερήλικες. Οι ανασφάλιστοι υπερήλικες δικαιούνται σύνταξη από τον ΟΓΑ εφόσον συντρέχουν οι κατωτέρω προϋποθέσεις:

• Είναι Έλληνες υπήκοοι ή Έλληνες το γένος.
• Μένουν μόνιμα στην Ελλάδα.
• Έχουν συμπληρώσει το 65ο έτος της ηλικίας τους.
• Το ετήσιο εισόδημά τους από εργασία ή από οποιαδήποτε πηγή - ατομικό προκειμένου για μεμονωμένο άτομο - και οικογενειακό προκειμένου για έγγαμους - να μην υπερβαίνει το ύψος των ετήσιων συνταξιοδοτικών παροχών που χορηγεί ο ΟΓΑ στον αγρότη ή στο αγροτικό ζευγάρι (για το έτος 2008 ευρώ 4.620 και 9.240 αντίστοιχα).
• Δεν λαμβάνουν οι ίδιοι, αλλά ούτε και οι σύζυγοί τους, στην περίπτωση εγγάμων, σύνταξη ή άλλο περιοδικό βοήθημα από οποιαδήποτε πηγή, εκτός από τις παρακάτω εξαιρέσεις:

1. Τα βοηθήματα ή άλλης μορφής οικονομικές ενισχύσεις που χορηγούνται σε αναξιοπαθούντα πρόσωπα από τα ειδικά προγράμματα του Υπουργείου Υγείας και
   Κοινωνικής Αλληλεγγύης ή οποιουδήποτε άλλου φορέα (όπως π.χ. τα προγράμματα προσφύγων του ΟΗΕ).
2. Η σύνταξη που παίρνει ο ένας σύζυγος, στην περίπτωση εγγάμων, από τον ΟΓΑ. Στην περίπτωση όμως αυτή οι ετήσιες συντάξεις που παίρνει ο ένας σύζυγος από τον ΟΓΑ συνυπολογίζονται στο οικογενειακό εισόδημα.
3. Τη σύνταξη ή άλλο περιοδικό βοήθημα από οποιαδήποτε πηγή που παίρνουν οι ίδιοι οι αιτούντες ή και οι σύζυγοί τους, στην περίπτωση εγγάμων, όταν είναι μικρότερη από το ποσό της βασικής σύνταξης που χορηγεί ο ΟΓΑ. Οι ετήσιες συντάξεις και στην περίπτωση αυτή συνυπολογίζονται στο εισόδημα. Σημειώνεται ότι συνταξιοδότηση του ενός συζύγου από άλλο φορέα ή τυχόν εισόδημά του που υπερβαίνει το ποσό των ετήσιων παροχών που χορηγεί ο ΟΓΑ, δεν αποτελεί κώλυμα για τη συνταξιοδότηση του άλλου ως ανασφάλιστου υπερήλικα, σε περίπτωση που αποδεδειγμένα βρίσκονται σε διάσταση επί μία τουλάχιστον πενταετία πριν από την υποβολή της αίτησης ή ο/ η σύζυγος έχει εξαφανισθεί και δεν έχει δώσει σημεία ζωής επί τριάντα χρόνια.

Τέλος, η σύνταξη ανασφαλίστων υπερηλίκων χορηγείται, εφόσον συντρέχουν και οι υπόλοιπες προϋποθέσεις και σε υπηκόους χωρών - μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, στους υπηκόους χωρών - μελών του Συμβουλίου της Ευρώπης, οι οποίες έχουν επικυρώσει τον Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Χάρτη, σε ανιθαγενείς καθώς και σε χαρακτηρισμένους από τον ΟΗΕ πρόσφυγες, εφόσον μένουν μόνιμα στην Ελλάδα. Το ποσό της σύνταξης είναι ίσο με το ποσό της εκάστοτε βασικής σύνταξης του ΟΓΑ για το έτος 2008, ευρώ 330,00.

ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΚΟΜΑ

Από τον ΟΓΑ αποδίδεται η δαπάνη για τη χρησιμοποίηση αποκλειστικής νοσοκόμας μόνο κατά τη διάρκεια της νύχτας και εφόσον η νοσηλεία πραγματοποιηθεί σε Κρατικό Νοσοκομείο ή Θεραπευτήριο του ΙΚΑ. Το ποσό που αποδίδεται είναι ίσο με το ημερομίσθιο του ανειδίκευτου εργάτη προσαυξημένο κατά 25% για νυχτερινή απασχόληση και κατά 75% για εργασία
τις Κυριακές και επίσημες αργίες. Τα δικαιολογητικά που απαιτούνται είναι:

• Αίτηση του ενδιαφερόμενου.
• Βεβαίωση του Δ/ντή της Κλινικής του Νοσοκομείου, θεωρημένη από τον Ελεγκτή Γιατρό του ΟΓΑ, ότι είναι εξαιρετικά βαρύ περιστατικό και επιβαλόταν συνεχής παρουσία αποκλειστικής νοσοκόμας.
• Βεβαίωση του Διοικητικού Διευθυντή του νοσοκομείου για την αδυναμία κάλυψης της ανάγκης από το προσωπικό.
• Έγκριση από τον αρμόδιο ελεγκτή ιατρό του ΟΓΑ η οποία θα πρέπει να δίνεται
  πριν την έξοδο του ασθενή από το Θεραπευτήριο.
• Απόδειξη αποκλειστικής από τα μπλοκ που έχουν χορηγηθεί από το Ι.Κ.Α., θεωρημένη από διευθύνουσα αδελφή για το διάστημα απασχόλησης και το γνήσιο της υπογραφής.
• Βιβλιάριο υγείας ΟΓΑ ή βεβαίωση του Ανταποκριτή ΟΓΑ στην οποία φαίνεται ο αριθμός του βιβλιαρίου υγείας και η διάρκεια ισχύος του βιβλιαρίου.

Σε περίπτωση που ο ελεγκτής Ιατρός δεν εγκρίνει αποκλειστική νοσοκόμα επιτρέπεται προσφυγή στον Προϊστάμενο Υγειονομικής Περίθαλψης ΟΓΑ, η απόφαση του οποίου είναι οριστική. Σε καμία περίπτωση δεν επιτρέπεται η χρησιμοποίηση, με δαπάνες του ΟΓΑ, αποκλειστικής αδελφής, από ασθενείς που νοσηλεύονται για παραπληγία- τετραπληγία ή νεύρο - ψυχιατρικές παθήσεις. Ειδικά οι πάσχοντες από παραπληγία-τετραπληγία που νοσηλεύονται στα ανωτέρω θεραπευτήρια για άλλη πάθηση, εκτός της παραπληγίας - τετραπληγίας, δύνανται να χρησιμοποιούν μία βάρδια το εικοσιτετράωρο κατ' επιλογή τους. Η χρησιμοποίηση αποκλειστικής νοσοκόμας σε καμία από τις παραπάνω περιπτώσεις δεν μπορεί να υπερβαίνει συνολικά τις 8 νύχτες για κάθε νοσηλεία.

ΠΡΟΣΘΕΤΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ

Ο ΟΓΑ αποδίδει στους ασφαλισμένους του τη δαπάνη παροχών όπως: συσκευές εισπνοών, καθετήρες, σάκοι κολοστομίας, Οξυγονοθεραπεία στο σπίτι, Προθέσεις για μετεγχειρητικές καταστάσεις (ακουστικά βαρηκοίας, γυαλιά, μηχανήματα ομιλίας), Ορθοπεδικά είδη, μηχανήματα και τεχνητά μέλη, όπως αναφέρονται στον τιμοκατάλογο του Εθνικού Ιδρύματος Αποκατάστασης Αναπήρων (Ε.Ι.Α.Α.), τεχνητό στήθος(καλύπτει ένα συγκεκριμένο ποσό), στηθόδεσμο (καλύπτει ένα συγκεκριμένο ποσό), περούκα (καλύπτει ένα
συγκεκριμένο ποσό).

Δικαιολογητικά - Έκταση πρόσθετων παροχών

• Για αναπνευστικές συσκευές και ειδικότερα:

1. Για ενοικίαση συμπυκνωτή.
2. Προσφορές δύο εταιρειών και προσφορά της εταιρείας από την οποία νοικιάζει τη
   συσκευή κατά την αρχική ενοικίαση καθώς και στην περίπτωση που
   αναπροσαρμόζεται η τιμή του ενοικίου.

• Για τα ορθοπεδικά είδη, αποδίδεται ποσό μέχρι εκείνο που προβλέπεται από
  τον τιμοκατάλογο του Ε.Ι.Α.Α.

1. Για τη χρησιμοποίηση αεροστρώματος στο σπίτι αποδίδεται: Για αγορά, ποσό μέχρι 176,08 € και για ενοικίαση η σχετική δαπάνη για διάστημα όχι μεγαλύτερο των δύο μηνών.             
2. Για τη χορήγηση αναπηρικού αμαξιδίου αποδίδεται ποσό μέχρι 365,00 €. Κατ' εξαίρεση, στα άτομα που πάσχουν από παραπληγία- τετραπληγία, παρέχεται η δυνατότητα προμήθειας ειδικού, ελαφρού τύπου, πτυσσόμενου αναπηρικού αμαξιδίου. Το ποσό, που αποδίδεται για την αγορά του ανωτέρω αμαξιδίου, δεν μπορεί να
   υπερβαίνει τα 1.820,00 €. Η πάθηση και η ανάγκη χρησιμοποίησης ειδικού ελαφρού τύπου αμαξιδίου θα πρέπει να προκύπτει από γνωμάτευση Διευθυντή ή νόμιμου αναπληρωτή του, ειδικότητας νευρολόγου ή ορθοπεδικού Κρατικού Θεραπευτηρίου. Ειδικά σε ασφαλισμένους του Οργανισμού ηλικίας μέχρι 30 ετών για την αγορά
   ειδικού τύπου πτυσσόμενου αναπηρικού αμαξιδίου αποδίδεται δαπάνη μέχρι του
   ποσού των 2.500,00 €. Αντικατάσταση του αναπηρικού αμαξιδίου με δαπάνες του ΟΓΑ γίνεται μετά παρέλευση πενταετίας και εφόσον αυτό δεν είναι δυνατόν να επισκευασθεί. Σε κάθε περίπτωση αγοράς αναπηρικού αμαξιδίου απαιτείται επιπλέον και
   υπεύθυνη δήλωση του Ν. 1599/86, στενού συγγενικού προσώπου του ασθενή, με
   την οποία θα αναλαμβάνεται η υποχρέωση παράδοσης του αμαξιδίου στο
   πλησιέστερο της κατοικίας του ασθενή Θεραπευτήριο, όταν ο ασθενής δεν θα το
   έχει πλέον ανάγκη.

• Για τα μέσα παροδικής χρήσης (σάκοι, καθετήρες, επιθέματα κλπ) η χορηγούμενη μηνιαία ποσότητα, δεν μπορεί να υπερβαίνει τους 60 σάκους το μήνα. Στα επιθέματα κατακλίσεων το ανώτατο μηνιαίο ποσό έχει ορισθεί στα 400,00 €.

ΕΞΟΔΑ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΕΩΝ

Ο ΟΓΑ αποδίδει δαπάνες μετακίνησης ασθενών και του τυχόν αναγκαίου συνοδού, στις παρακάτω περιπτώσεις:

Έκτακτες Μετακινήσεις

Αν στον τόπο διαμονής του ασθενή δεν είναι δυνατή η παροχή νοσηλείας και δεν μπορεί αυτός να μετακινηθεί με τα συνήθη μεταφορικά μέσα, ο ΟΓΑ αποδίδει τη δαπάνη μετακίνησης του ίδιου του ασθενή και του τυχόν αναγκαίου συνοδού του με ασθενοφόρο αυτοκίνητο ή άλλο κατάλληλο για την περίπτωση μεταφορικό μέσο (ταξί, πλοιάριο, ελικόπτερο κλπ).

Σε ειδικές περιπτώσεις αποδίδεται η δαπάνη μετακίνησης του ασθενή και του τυχόν συνοδού με αεροπλάνο ή πλοίο, εφόσον πρόκειται για επείγον περιστατικό και επιβάλλεται, εξαιτίας της κατάστασης της υγείας του ασθενή, η άμεση παροχή περίθαλψης σε Θεραπευτήριο. Επίσης, αποδίδεται η δαπάνη μεταφοράς του ασθενή και του τυχόν συνοδού του, αν, κατά την έξοδο από Θεραπευτήριο, η επιστροφή του στον τόπο διαμονής του ή η μεταφορά του σε άλλο Θεραπευτήριο, δεν μπορεί να γίνει παρά μόνο σε φορείο. Απαιτούμενα δικαιολογητικά:

• Αίτηση του ενδιαφερόμενου.
• Γνωμάτευση του Θεραπευτηρίου από το οποίο γίνεται η μετακίνηση ή του Θεραπευτηρίου στο οποίο γίνεται η εισαγωγή, από την οποία να προκύπτει ότι στον τόπο διαμονής του ασθενή δεν μπορούσε να αντιμετωπισθεί το περιστατικό και ότι η μεταφορά του σε άλλο Θεραπευτήριο ή η επιστροφή του στον τόπο διαμονής του, επιβαλλόταν να γίνει με το συγκεκριμένο μεταφορικό μέσο. Σε περίπτωση που η μεταφορά γίνει με αεροπλάνο ή πλοίο, θα πρέπει να αναφερθεί ότι το περιστατικό ήταν επείγον.
• Βεβαίωση του Νοσοκομείου και της αρμόδιας Δ/νσης Υγείας ότι δεν υπήρχε διαθέσιμο ασθενοφόρο, όταν η μετακίνηση έγινε από έδρα νομού ή έδρα Νοσοκομείου, με ιδιωτικό ασθενοφόρο.
• Αποδείξεις εισιτήρια μεταφορικού μέσου.
• Βιβλιάριο υγείας ΟΓΑ ή σχετική βεβαίωση του Ανταποκριτή ΟΓΑ.

Ειδική Ναύλωση

Η μεταφορά ασθενή με ειδική ναύλωση πλοίου, ελικόπτερου, αεροπλάνου, γίνεται μέσω του ΕΚΑΒ-166 και με τη διαδικασία που ορίζει το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης.

Μετακινήσεις Χρονίως Πασχόντων Ασθενών

Για τους ασθενείς που πάσχουν από χρόνιες παθήσεις και έχουν ανάγκη περιοδικής μετακίνησης για την παροχή σ' αυτούς της αναγκαίας νοσηλείας, στην οποία περιλαμβάνεται και η διενέργεια εξετάσεων, ο ΟΓΑ αποδίδει την καταβληθείσα δαπάνη μεταφοράς του ασθενή και του τυχόν αναγκαίου συνοδού, η οποία όμως δεν μπορεί να είναι ανώτερη συνολικά για κάθε μήνα που πραγματοποιείται η μετακίνηση, από το ποσό των 310,00 €.

Σε περίπτωση μετακίνησης ασθενών που πάσχουν από χρόνιες παθήσεις με ιδιωτικό μεταφορικό μέσο, αποδίδεται για κάθε μετακίνηση του ασθενή και του τυχόν συνοδού του, ποσό ανάλογα με την χιλιομετρική απόσταση μετ' επιστροφής και με ανώτατο ποσό των 310, 00 €. Τα δικαιολογητικά που απαιτούνται για την απόδοση των σχετικών δαπανών είναι:

• Αίτηση του ενδιαφερόμενου.
• Βεβαίωση του Ελεγκτή Γιατρού ΟΓΑ του Νοσοκομείου στο οποίο παρακολουθείται ο ασθενής, στην οποία θα αναφέρεται το είδος της πάθησης, η ανάγκη και οι ημερομηνίες πραγματοποίησης των περιοδικών μετακινήσεων για περίθαλψη, καθώς και η ανάγκη παρουσίας συνοδού.
• Αποδείξεις ονομαστικές ή εισιτήρια Ο.Α. ή βεβαίωση ΚΤΕΛ για το ακριβές αντίτιμο του εισιτηρίου.
• Υπεύθυνη δήλωση, στην οποία να αναφέρεται η χιλιομετρική απόσταση μετ' επιστροφής, σε περίπτωση που η μετακίνηση γίνεται με Ι.Χ.
• Βιβλιάριο υγείας ΟΓΑ ή βεβαίωση Ανταποκριτή ΟΓΑ, στην οποία θα αναφέρονται
  ο αριθμός βιβλιαρίου υγείας ΟΓΑ και η ισχύς του.

ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ

ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ

Ο ασφαλισμένος μπορεί να νοσηλευθεί στο εξωτερικό με δαπάνες του Οργανισμού:

1. Αν η διάγνωση ή η θεραπεία της πάθησής του ή η εφαρμογή μιας πρόθεσης δεν μπορεί να γίνει στην Ελλάδα, αλλά είναι δυνατή στο εξωτερικό.
2. Σε περίπτωση που δεν είναι δυνατή, η έγκαιρη - μέσα στον ιατρικώς αναγκαίο χρόνο - αντιμετώπιση του περιστατικού στην Ελλάδα, με αποτέλεσμα να κινδυνεύει άμεσα η ζωή του ασθενή.

Δικαιολογητικά:

1. Αίτηση του ενδιαφερόμενου, η οποία συντάσσεται στο ειδικό έντυπο του ΟΓΑ.
2. Γνωμάτευση γιατρού - Δ/ντή Κλινικής Κρατικού Νοσοκομείου ή Πανεπιστημιακής Κλινικής της αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας, στην οποία θα πρέπει να περιγράφεται με λεπτομέρεια το είδος της πάθησης ή της βλάβης και το ανέφικτο της αντιμετώπισής της στην Ελλάδα. Σε περιπτώσεις που δεν είναι δυνατή η έγκαιρη αντιμετώπιση - μέσα στον ιατρικώς αναγκαίο χρόνο - του περιστατικού στην Ελλάδα, απαιτείται, πέραν της προαναφερόμενης γνωμάτευσης, βεβαίωση από δύο (2) τουλάχιστον νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας μας, ότι λόγω πληρότητας δεν μπορούν να αντιμετωπίσουν το περιστατικό έγκαιρα. Σε περιπτώσεις που απαιτείται μεταμόσχευση ιστών ή οργάνων, πέραν της προαναφερόμενης ιατρικής γνωμάτευσης απαιτείται και απόφαση του ΕΘΝΙΚΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗΣ όπου θα πρέπει να απευθύνεται ο ενδιαφερόμενος.
3. Έγγραφο ή τηλεγράφημα ή fax του Νοσοκομείου του εξωτερικού, όπου θα νοσηλευτεί ο ασθενής και όχι του γιατρού που θα αντιμετωπίσει το περιστατικό. Στο έγγραφο ή τηλεγράφημα ή fax θα πρέπει να αναφέρονται η ημερομηνία που το Νοσοκομείο θα δεχτεί τον ασθενή, η νομική μορφή του και το ποσό που τυχόν θέλει το Νοσοκομείο ως προκαταβολή.
4. Φωτοαντίγραφο των θεωρημένων σελίδων του βιβλιαρίου υγείας ΟΓΑ του ασθενή ή σχετική βεβαίωση του Ανταποκριτή ΟΓΑ, από την οποία να προκύπτει ο αριθμός βιβλιαρίου του ασθενή και η ημερομηνία ισχύος του.
5. Επικυρωμένο φωτοαντίγραφο του εκκαθαριστικού σημειώματος φόρου εισοδήματος του τελευταίου έτους. Αν ο ασθενής είναι συνταξιούχος του ΟΓΑ, τότε δεν χρειάζονται οι εν λόγω βεβαιώσεις, αλλά απόκομμα επιταγής πληρωμής μιας από τις τελευταίες
   συντάξεις του.
   

Ο ΟΓΑ καλύπτει όλα τα έξοδα νοσηλείας, τα εισιτήρια μετάβασης και επιστροφής του ασθενή και του τυχόν συνοδού (εφόσον η παρουσία συνοδού εγκριθεί από την αρμόδια Υγειονομική Επιτροπή), ημερήσια κατ' άτομο αποζημίωση δαπανών διαμονής και διατροφής στο εξωτερικό. Επισημαίνεται ότι σε περίπτωση που, σύμφωνα με την απόφαση της αρμόδιας Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής, το περιστατικό μπορεί μεν να αντιμετωπισθεί σε Χώρα της Ευρώπης αλλά ο ασφαλισμένος νοσηλευθεί σε άλλη, μη Ευρωπαϊκή Χώρα, ο Οργανισμός καλύπτει το 30% των προαναφερόμενων δαπανών.

Αν ο ασθενής αναχωρήσει επειγόντως για το εξωτερικό χωρίς να ακολουθήσει την προβλεπόμενη διαδικασία προέγκρισης, γιατί υπήρχε ανάγκη άμεσης αντιμετώπισης της περίπτωσής του, τα σχετικά έξοδα μπορούν να καλυφθούν από τον ΟΓΑ εκ των υστέρων, αφού προσκομιστούν όλα τα αναφερόμενα δικαιολογητικά. Στην περίπτωση όμως αυτή θα πρέπει υποχρεωτικά εκτός των άλλων:

• Στη γνωμάτευση του γιατρού - Διευθυντή Κλινικής Κρατικού Νοσοκομείου να επισημαίνεται ότι η καθυστέρηση μετάβασης στο εξωτερικό εγκυμονούσε κινδύνους για τη ζωή του ασφαλισμένου.
• Στην Ιατρική Έκθεση του Θεραπευτηρίου του εξωτερικού (η οποία θα πρέπει να είναι επίσημα μεταφρασμένη) να αιτιολογείται η ανάγκη της κατεπείγουσας αντιμετώπισης του περιστατικού.

BeStrong.org.gr - 17.03.10